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【摘要】目的：探讨慢性房颤华法令抗凝治疗的理想国际标准化比值（INR）。方法：对115例有血栓栓塞高危因素的慢性房颤患者给予华法令抗凝治疗，定期随访INR，同时观察治疗中发生的血栓栓塞和出血事件。结果：115例患者中有8例共10次发生血栓栓塞事件，7例7次发生与抗凝有关的出血事件，10次血栓栓塞事件中9次发生在INR3.5，INR 1.7~3.5时栓塞或出血发生率均较低。结论：INR 1.7~3.5是慢性房颤华法令抗凝治疗较理想的抗凝强度。
【关键词】心房颤动；抗凝；栓塞
文章编号：1009-5519（2008）09-1281-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
华法令已被证实为预防心房颤动（房颤）的栓塞并发症有肯定疗效，对伴有血栓栓塞危险因素的患者运用华法令抗凝治疗已达成共识，并以国际标准化比值（INR）作为抗凝治疗效果的监测指标。华法令的抗凝强度与INR值成正比，INR值越大抗凝作用越强，但华法令的治疗窗较窄，随INR值的增大，与之相关的出血并发症也明显增加。寻求一个低栓塞伴低出血发生率的抗凝强度一直是临床关注和研究的热点。欧美国家推荐针对欧美人群的最佳INR值是2.0~3.0，但适合我国的最佳INR标准目前尚未确定。本研究旨在通过分析慢性房颤华法令抗凝治疗中的血栓栓塞及出血事件与INR值之间的关系，来探索寻求房颤抗凝治疗既有效又安全的理想INR值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2002年7月~2006年7月在我院就诊的慢性房颤患者115例，其中男64例，女51例，年龄21~85岁，平均（58±12）岁。房颤病因：冠心病48例，风心病32例，高血压心脏病20例，肺心病8例，甲亢性心脏病2例，病因不明5例。所有患者均经病史，体格检查及心电图明确诊断，均具有一项以上的血栓栓塞危险因素（高血压、糖尿病、心衰、年龄>75岁、心瓣膜病变、左房大、既往栓塞史、B超提示左房血栓等），所有患者之前均未接受过正规抗凝治疗，无华法令抗凝治疗禁忌证。
1.2 方法：每例患者在了解基础INR值后，均给予起始剂量华法令2.5 mg/d口服，前2周每隔2~3 d监测INR 1次，并根据INR调整华法令剂量，要求将INR尽量控制在预计理想值范围2~3，待INR值稳定后延长到每月随访INR 1~2次。服药前告知患者可能出现的栓塞或出血事件的表现，并要求在发生上述事件后立即回医院就诊并监测INR值。
1.3 观察内容：（1）华法令抗凝治疗期间所发生的栓塞和出血事件。（2）发生栓塞或出血事件时的INR值。
2 结果
本组病例随访1.2~5.1年，平均3.1年。115例患者中8例共10次发生血栓栓塞事件，栓塞事件中9次为脑栓塞，1次为肢体动脉栓塞，其中1例患者4年内发生3次脑栓塞。栓塞事件后监测到的INR最小为1.1，最大为2.1，其余8次在1.3~1.6之间。另有7例共7次发生与抗凝有关的出血事件，其中消化道出血2例，鼻出血2例，牙龈出血、血尿及皮肤淤斑各1例，出血事件后监测到的INR值均在3.5以上，最大8.5。10次血栓栓塞事件中9次发生在INR3.5，INR 1.7~3.5栓塞或出血发生率均较低。
3 讨论
房颤是临床上常见的心律失常。成年人中房颤的发生率为0.3%~0.4%，随着年龄的增加而增加，年龄50~59岁的房颤发生率为1.5%，而年龄80~89岁的发生率达到23.5%[1]。房颤时心房失去正常的收缩能力，容易导致心房内血栓形成，从而引起脑栓塞或外周动脉栓塞。房颤是脑卒中的独立危险因素。非瓣膜性房颤者发生脑栓塞的危险是无房颤者的5~7倍，而瓣膜性房颤患者脑栓塞发生率是正常窦性心律者的17倍[2]。未接受抗凝治疗的房颤患者脑栓塞年平均发生率5%，占所有缺血性脑卒中的10%~15%，房颤患者若同时合并有高龄、高血压、糖尿病、心衰、左房大、动脉栓塞史等血栓栓塞危险因素，则栓塞发生率明显增加。
国内外的研究均显示，抗凝治疗可以使房颤的栓塞发生率显著下降。目前临床上用于预防房颤血栓栓塞的药物主要是华法令和阿司匹林。国外5项主要的抗凝治疗预防房颤血栓栓塞临床试验（AFASAK，SPAF，BAATAF，SPINAF，CAFA）的荟萃分析显示，华法令使房颤患者脑卒中发生率下降68%，死亡率下降33%；阿司匹林使脑卒中发生率下降21%，死亡率下降10%，提示两者对房颤引起的脑栓塞及死亡均有预防作用，并且华法令的效果明显优于阿司匹林[3，4]。因此，对无抗凝禁忌的慢性房颤患者，尤其是有血栓栓塞高危因素者，应常规给予华法令抗凝治疗。
在临床实践中华法令抗凝治疗有增加出血并发症的风险，这也是大多数临床医生和患者顾忌的问题，因此需要在监测抗凝强度的情况下使用。目前国内外都以INR作为口服抗凝剂抗凝强度的监测指标。抗凝强度与INR成正相关。但华法令治疗窗口较窄，随抗凝强度的增加出血的风险也相应增大，因此选择合适的抗凝强度即INR至关重要。欧美临床试验显示，INR值在2~3的范围是比较安全有效的，并推荐其作为欧美人群抗凝治疗的参考标准[5]。但目前亚洲国家，包括我国尚无类似的指南。
我们对2002年7月~2006年7月在我院就诊的慢性房颤患者抗凝治疗的研究中发现，华法令抗凝治疗过程中所发生的血栓栓塞或出血事件与抗凝强度密切相关，当INR3.5，与抗凝治疗相关的出血事件则明显增加，占总出血事件的100%。而INR值在1.7~3.5时，血栓栓塞事件及与抗凝有关的出血事件均较低。因此，根据本试验我们认为，慢性房颤华法令抗凝治疗时将抗凝强度INR控制在1.7~3.5是较有效和安全的。
由于我们的病例数较少，因此结论的参考价值也相对有限。希望国内能够进行大样本的多中心试验，以探索房颤抗凝治疗的最佳INR值，作为临床抗凝治疗的指南。
参考文献：
[1] Wolf PA，Abbott RD，Kennel WB. Atrial fibrillation as an indepen-dent risk factor for stroke[J].Stroke，1991，22:983.
[2] Ezekowitz MD，Levine JA.Prevention stroke in patients with atrial fibrillation[J].JAMA，1999，281:1830.
[3] Duncan GW.Stroke prevention in non-rheumatic atrial frbrillation[J].Tem Med，1997，90(1):21.
[4] Koefoed BC，Gullov AL，Petersen P.Second Copenhagen Atrial Fib-rillation，Aspirin，and Anticoagulant Therapy Study(AFASAK 2):Methodsand Design[J].J Thromb Thrombolysis，1995，2(2):125.
[5] Nademanee K，Kosar EM.Long-term antithrombotic treatment for atri-al fibrillation[J].Am J Cardiol，1998，82:37.
收稿日期：2008-01-10
