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[摘要] 目的 通过分析50例行腮腺切除术的腮腺肿瘤患者,探讨面神经损伤的原因。方法 对50例患者分别从手术的切除范围、肿瘤的部位及大小、解剖面神经的方式进行分析。结果 行腮腺浅叶及区域性切除术较腮腺全切除术造成面神经损伤的机率低,肿瘤直径大于4cm的患者面瘫的发生率较高,从面神经颧支解剖较下颌缘支及颊支的发生率低。结论 手术的切除范围、肿瘤大小、面神经的解剖方法是影响面神经功能的重要因素。
[关键词] 面神经解剖; 面神经损伤; 腮腺肿瘤切除
[中图分类号] R739.87 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-143-02
腮腺肿瘤是口腔颌面外科常见的疾病,对于此部位的肿瘤严禁行单纯的剜除术,而行保留面神经的腮腺浅叶及全腮腺切除术是治疗腮腺肿瘤的基本方法。但由于肿瘤的性质、大小、解剖面神经的手术方式及操作水平不同,部分患者会出现面神经损伤而造成暂时性或永久性面瘫。影响了患者的生活质量,本文通过对近期收治的50例腮腺部肿瘤患者进行分析总结探讨面神经损伤的原因,以减少其发生的机率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共50例,男34例,女16例。年龄4～70岁,平均43岁。其中良性肿瘤40例。炎症、囊肿、结核6例。恶性肿瘤4例。位于耳屏前部者21例,位于耳垂颌后区共20例,位于腮腺下极的共9例。其中肿瘤直径大于4cm者9例,小于4cm者41例。
1.2 手术方法
患者取仰卧位垫肩,全麻成功后取常规的耳屏前S型切口,切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,电刀翻起皮瓣至腮腺前缘,向后翻起至胸锁乳突肌的前缘。分别于下颌角后上方嚼肌筋膜深层、嚼肌表面解剖出面神经下颌缘支,或于腮腺导管上下方1cm范围内腮腺前缘的前方寻找面神经颊支,或于颧弓下1cm、耳屏前1cm处寻找出面神经颧支,逆行解剖至总干再顺行解剖出面神经各分支。完成腮腺肿瘤及浅叶或区域性切除术41例,腮腺全切除术9例。
2 结果
行腮腺浅叶和区域性切除术的43例患者中出现面神经麻痹9例,全部为暂时性面瘫,占20%;其中肿瘤大于4cm者出现6例,占全部面瘫总数的66.6%。9例面瘫患者中2例为从颊支解剖开始,7例为从下颌缘支解剖开始。而从颧支开始解剖的患者中,无论肿瘤的大小均未出现面瘫。行全腮腺及肿瘤切除术的共7例,出现面瘫者3例占42.8%;其中永久性面瘫2例,暂时性面瘫1例。
3 讨论
腮腺肿瘤是口腔颌面部常见的肿瘤。手术切除是主要的治疗手段,依据肿瘤的性质和部位可分别采用区域性切除、浅叶切除术或全腮腺切除术。而面神经因其重要的功能,多数情况下需得到妥善的保护。术中对面神经精确地解剖,成为重要的问题。因此从某方面来讲,腮腺部手术也可以说是面神经解剖术。
面神经解剖的方式有多种,由术者的习惯及肿瘤的部位决定。国外多习惯于从寻找总干开始,国内多采用逆向解剖,先找出一个分支逆向解剖至总干,再顺行解剖出各分支,从而将肿瘤及部分腮腺整体切除;也有在腮腺前缘解剖出全部的面神经分支,齐头并进,边向总干解剖边切除浅叶及肿瘤的。以往在寻找面神经分支时,多主张从颊支或下颌缘支开始解剖,因颊支数量最多且吻合支多,损伤一支引起面瘫的可能性最小。但是因其位于颧支和下颌缘支之间,解剖时需形成很深的“隧道”,视野较差,出血时难以明视,而从中央剖开腮腺则不能完整摘除浅叶,故损伤的可能性仍较大。下颌缘支位置表浅解剖恒定可分别在嚼肌前缘下颌骨下缘于颌外动脉交叉处寻找下颌缘支,也可在下颌角后上方嚼肌筋膜深层、嚼肌表面寻找,还有显露面后静脉顺行向上在其表面寻找的。但是因其较细且吻合支少,在分离时易受过度牵拉而引起麻痹,尤其当肿瘤很大时,牵拉往往更重。从本组病例看,从下颌缘支解剖时,面瘫的发生率最高,特别是当肿瘤的直径大于4cm时。而以往多不从颧支开始解剖是因颧支的功能最为重要且位置较深,一旦损伤可引起较严重的并发症,而从本组病例所看,从颧支开始解剖未出现一例面瘫,考虑是其位置恒定,较易找到,且是面神经各分支中最粗大的,不易损伤。同时,其离总干的位置又最近,可很快沿之解剖至总干,从而缩短手术时间,减少面神经暴露的时间,这几个方面使从颧支解剖发生面瘫的几率反而较低。
面瘫的发生率除了与面神经解剖的方式有关以外,还与肿瘤的大小、术者的操作技巧及肿瘤的切除范围有明显的关系。从本组病例来看,当肿瘤的直径大于4cm时,面瘫的发生率明显增多。因肿瘤较大时,手术时间长,面神经在空气中暴露的时间过长,致使神经干燥,更由于手术中较大力量牵拉致使神经损伤。同时肿瘤可将神经推移偏离正常位置易造成误切误夹。术者的操作技巧也很关键,面神经与腮腺组织之间有一层疏松的结缔组织,在其中很易分离,对神经的损伤也小,但在分离神经时,如将面神经与下方的组织分离,当去除肿瘤及腮腺时,致使神经部分游离,缺乏营养,而影响其功能。手术范围也对面瘫发生率有影响。区域性切除术与腮腺浅叶切除及全切除相比,切除的范围更小,时间更短,神经暴露的时间短,受牵拉小且由于部分神经未暴露而得到保护,故面瘫的发生几率最小。综上所述,面神经损伤与腮腺的切除范围、肿瘤大小、术者的操作技巧及不同的分支解剖有明显的关系,在肿瘤生长部位允许的情况下,从颧支解剖面神经为较好的方法。
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(收稿日期:2010-04-06)
