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【摘要】 目的 探讨不同内固定方法治疗股骨转子间骨折的手术指征与临床疗效。方法 2004年12月至2007年12月收治的股骨转子间骨折并通过手术治疗的57例，分别采用Gamma钉、动力髋螺钉(DHS)及股骨近端髓内钉(PFN)对不同类型的股骨转子间骨折行内固定。按骨折愈合情况，对髋关节疗效评分标准进行评分。结果 57例随访1~2年，采用Gamma钉固定18例：优良率94．4%，DHS固定20例：优良率95．0%，PFN固定19例：优良率94．7%。结论 3种不同方法内固定治疗转子间骨折具有各自的特点，Gamma钉具有手术损伤小及良好的临床疗效力臂短对抗髋内翻的能力强，适用于Ⅰ~Ⅱ型及不能耐受较大手术者； DHS具有良好的临床疗效及相对坚强的抗内翻能力，但手术损伤相对较大，失血量较大，适用于Ⅰ~Ⅳ 型骨折，较适宜于青壮年患者； PFN固定的手术损伤最小，属于微创手术方法，手术出血少，适用于高龄及骨质疏松的患者。�
【关键词】股骨转子间骨折；内固定；临床评价
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Clinical assessment of different internal fixations of femoral peritrochanteric fracture
LI Jie.Department of Orthopedics，The Affiliated Hospital of Shandong Medical University of TCM，Jinan City,
Shandong 250011,China
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【Abstract】 Objective To discuss the operation indications and effects of different internal fixation of femoral peritrochantefic fracture.Methods 57 cases with femoral peritroehanteric fracture from December，2004 to December，2007．18 were treated by Gamma nail，20 of them were treated by dynamic hip screw(DHS)，and 19 of them were treated by proximal femoral nail(PFN).Score in terms of fracture union and score standards of the treatment for hip after treatment.Results 57 cases were followed up for one or two years.The excellent rate in the 18 cases treated by Gamma nail was 94．4%，95．0%was excellent in the 20 cases treated by DHS，and 94．7%in the 19 cases treated by PFN.Conclusion These three intern fixations of femoral peritrochanteric fracture were different.For example，Gamma nail is less harmful，better clinical treatment，shorter in shape and stronger in anti-hip inversion and is suitful for type Ⅰ and Ⅱfractures Evans classification patients and who don’t tolerate bigger operation.DHS have a better treatment and are stronger in anti-hip inversion but more harmful and excessive bleeding，and is suitable for type Ⅰ to IV and young adult patient.PFN，which is the least harmful，less bleeding，is suitable for old patients and the patients with osteoporosis.�
【Key words】Peritrochanteric fracture； Internal fixations；Clinical assessment
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股骨转子间骨折是骨科常见病，特别是老年人常见骨折之一，传统治疗方法以卧床牵引为主，具有一定效果，但卧床时间长，易产生髋内翻、下肢短缩及其他并发症，因此早期手术治疗已为人们广泛接受[1]。早期手术内固定治疗可使患者早期活动，减少长期卧床所致的各种并发症，降低致残及死亡率。我院自2004年12月至2007年12月共手术治疗57例，分别采用Gamma钉、动力髋螺钉(DHS)及股骨近端髓内钉(PFN)内固定，并对其进行比较分析。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组57例,其中男39例，女18例；年龄48~85岁，平均（69．2±8．6）岁。根据Evans分型，I型14例，Ⅱ型24例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例。受伤原因：跌倒23例，车祸31例，其他3例，所有病例均为闭合骨折；合并颅脑外伤3例，胸外伤6例，伴其他部位骨折4例，有不同程度的内科疾病18例，其中I型、Ⅱ型采用Gamma钉固定18例、DHS固定20例；Ⅲ型、Ⅳ型术中均使用PFN固定19例。�
1．2 手术方法 以上患者均在入院前后经X线及完善各种术前准备后进行；入院后至手术时间：3~8 d，平均5．6 d。Gamma钉：在X线透视监测下，给予手法牵引复位，取粗隆顶后外侧弧形切口，长约10 cm，经粗隆内侧缘锥孔经过粗隆向下进入髓腔，扩大髓腔，使用Gamma钉固定；DHS：取髋关节外侧切口，显露大转子，骨折部位及股骨上段，直视复位，C臂X线机透视下，沿股骨颈打人导针，扩孔，攻丝，顺导针方向拧人滑动加压螺钉，按接套筒钢板固定；PEN:在C臂X线机透视下牵引闭合复位满意后于大转子上纵行切一5 cm切口，剥离周围组织后，触及大转子顶点，在其顶部偏内后梨状窝处穿透皮质，将PFN近端入点扩至
17~18 mm，打入带连接器的主针，近端针尾平齐大转子顶点为止。再次透视见骨折复位满意后，通过导向器向股骨颈内打入2枚导针，拧入2枚拉力螺钉，然后经导向器打入远端2枚锁钉。�
1．3 术后处理 术后使用抗菌素预防感染5~7 d，术后立即行踝、趾关节的被动活动，麻醉消退后行膝、踝、趾关节主动活动，3个月内不负重的情况下活动关节，3个月摄X线片，根据骨折愈合情况决定负重活动的时间。�
1．4 髋关节疗效评价标准 优：骨折完全愈合，髋部无疼痛，髋关节活动范围恢复到伤前状况。良：骨折愈合后，髋部偶有疼痛，关节活动范围基本正常，患者对治疗比较满意。可：骨折愈合，有轻度髋内翻，髋关节活动受限，有时疼痛。差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。�
2 结果�
3种内固定方法中髋关节功能评定优良率比较无显著差异。Gamma钉对抗髋内翻的能力最强，同时具有出血量相对少，术后愈合较快的特点； DHS抗髋内翻的能力也较强但相对手术损伤较大； PFN抗髋内翻的能力较差，同时出血量小，手术后骨愈合较快,见表1~3。�
3 讨论�
股骨转子间骨折多发生于高龄患者，保守牵引治疗，卧床时间长，易发生髋内翻与肢体短缩，并发症多，病死率高。而早期手术治疗，可使患者早期下床活动，减少长期卧床的并发症，减少髋内翻的发生率。手术内固定根据病情需要又分为髓内及髓外内固定系统[2]。DHS属于髓外内固定系统，具有静力性及动力性双重加压作用；Gamma钉及PFN都属于髓内内固定系统。�
DHS是目前国内外最常用的固定方法，适用于各种转子周围骨折，具有固定牢固、操作方便的特点，而且结构具有动、静力加压及张力带作用，其滑动加压有利于早期负重及骨折愈合，但缺点是手术创伤较大，加压螺钉较粗对股骨头的切割及血运破坏较重[3-4]。�
Gamma钉及PFN都属于髓内内固定系统，属于中心固定，钉与股骨头相连，力臂及弯距短、剪力小，作用在骨折的折弯力相对较小，局部加压作用更直接，应力遮挡不明显，且将承重转至股骨距，股骨距承受载重负荷力比DHS更有效。手术中创口小、暴露少，有利骨折愈合。其中Gamma钉主钉及股骨颈螺钉粗大，易影响股头血供致股骨头坏死。而PFN髓内固定系统配有一根股骨颈螺钉及一根抗旋转螺钉，髓内钉长度可以延伸到股骨远端，防滑螺钉的应用可以防止旋转应力作用引起的股骨头旋转。双钉固定使股骨颈内应力承载发生变化，张应力、压应力负担较单钉固定减小，明显降低了断钉断棒的概率[5]。PFN操作规范化，创伤小，固定可靠，出血少，适于各种类型股骨转子间骨折。�
通过本组资料比较，Gamma钉，DHS及PFN 3种内固定各有不足，但PFN在控制髋内翻及控制骨折端稳定方面有较好效果，且操作简单、固定可靠、创伤小、失血少，是目前较理想的治疗方案。�
参考文献
［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.人民军医出版社，2006：708-719.�
［2］ Parker MJ，Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails verus extramedullary implants for extracapsular hip fractures.Cochrane Database Syst Rev，2004，(1)：93-100.�
［3］ 李衡，张英泽.动力髋关节螺钉.中国修复重建外科杂志.2005，19(10)：839-842.�
［4］ 詹儒东，邱汉民，邱永荣.DHS治疗老年人股骨转子间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：71.�
［5］ 陈日勇，张立岩.PFN与DHS治疗股骨转子间骨折对比分析.中医正骨，2006，4：31.
