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早期新生儿疾病种类较多,病情变化快,现就新生儿吸入性肺炎,新生儿缺血缺氧性脑病,新生儿高胆红素症等三种临床常见疾病分述如下。 1 新生儿吸入性肺炎 肺炎在新生儿期很常见,是围产儿死亡的重要原因,与产科关系最密切的是吸入性肺炎,即胎儿或新生儿吸入粪胎、羊水、乳汁、分泌物或呕吐物引起的肺炎。
1.1 羊水吸入性肺炎 胎儿在分娩过程中吸入羊水引起的肺炎。羊水虽然未被污染,但如吸入的量多,则其中的胎脂、胎毛、角化上皮细胞在肺泡腔内可引起机械性和化学性刺激,使肺部产生无菌性的炎症反应。患儿表现呼吸增快、唇周青紫,肺部可有湿性�音,但无发热等感染中毒表现。预后较好,2～3 d临床表现消失。如羊水被细菌污染或继发细菌感染,则有细菌性肺炎的感染中毒表现,病程较长。
1.2 胎粪吸入性肺炎 指胎儿在宫内或分娩过程中吸入胎粪引起的肺炎,又称胎粪吸入综合征(meconium uspirationSyndrome),其临床表现较羊水吸入性肺炎严重,并发症较多,95%以上患儿为过期产儿及足月儿。主要表现为呼吸系统及循环系统症状。胎儿娩出时由于严重呼吸抑制可青紫或苍白窒息,需立即抽吸胎粪复苏抢救。大量胎粪吸入可致死产或生后几分钟死亡。新生儿经抢救复苏后往往于产后6 h内发生呼吸困难、鼻翼扇动、青紫、三凹征等。体检可见胸廓因过度充分而隆起,肺部可闻及粗湿�者及鼾音,以后出现中、细湿�音。如突然病情恶化,气急青紫加重,常由于并发气胸和/或纵隔气肿所致。由于窒息、缺氧可导致缺血缺氧性脑病或颅内出血,因而可出现意识障碍、尖叫、惊厥、前囱饱满等症状和体征。X线检查发现患儿双肺有不规则斑片状或粗大结节状阴影,其密度深浓。由于肺气肿使两肺透亮增高,化验检查表明血液pH下降,PaO.2降低,PaCO.2增高。
1.3 预防及治疗 积极防治围产儿窒息、缺氧、对羊水有胎粪污染的胎儿,一旦胎头娩出即吸取口腔、鼻腔内之胎粪。如胎粪粘稠或婴儿不哭,应立即作气管插管吸取胎粪。严格禁止给窒息患儿注射可拉明、洛贝林等中枢兴奋剂,因这类药物可引起强有力呼吸而使气管内的胎粪吸入下面小气道而无法清除。其他治疗包括保暖、使胸壁温度维持在36.5左右,以减少其耗氧量。给氧使其PaO.2维持在6.67～10.7 KPa。静脉补液,纠正酸中毒。应限制输液量,因患儿常有窒息后脑水肿及肺水肿,应用抗生素如青霉素或氨苄青霉素预防感染。
2 新生儿缺血缺氧性脑病
长期以来,由窒息等因素所致的新生儿缺血缺氧性脑病一直是新生儿早期死亡及远期致残的主要原因。
2.1 主要症状 早期常见青紫、呼吸困难、苍白窒息,继而出现中枢神经系统的兴奋、抑制表现及颅内压增高的表现,如烦躁不安、惊厥、前囟紧张、嗜睡等,重症及早产儿常以抑制表现为主。
2.2 诊断及辅助检查 明显的围产期窒息史及符合缺血缺氧性脑病的神经系统检查结果可作诊断。辅助检查主要有:颅脑B超:阳性改变为颅内出血或局限性缺血缺氧及弥漫性脑水肿。颅脑CT:显示脑组织广泛低密度改变(双侧额叶及顶叶后部缺血缺氧性脑损伤),有颅内出血CT扫描可发现蛛网膜下腔出血、脑室内出血、脑室质出血等。上述检查应在出生后3 d内进行。脑脊液检查:可为血性脑脊液。
2.3 治疗及预防 主要指料位保暖、吸氧、头部少动(稍抬高、冷敷),保持呼吸道通畅。预防感染、及时应用以维生素水为直选的止血剂,少量多次输新鲜血,止惊镇静以苯巴比妥为首选,激素及小剂量甘露醇的使用可降颅内压。要从根本上减少新生儿缺血缺氧性脑病的发生,需积极防治妊娠期各种合并症,预防早产及过期妊娠的发生,分娩时要加强胎儿监护,减少宫内窒息的发生,提高助产技术,提倡合理的剖宫产术。产科、儿科甚至麻醉科医务人员密切配合,提高新生儿窒息的抢救成功率,对异常分娩及窒息患儿及时作颅脑B超及C T等无创性辅助检查,早期诊断该病,减少后遗症的发生。
3 新生儿高胆红素血症分生理性和病理性
3.1 生理性高胆红素血症 新生儿生后一周内胆红素>34 μmol/L,最高范围值足月儿达205.2 μmol/L,早产儿256.5 μmol/L,而无胆红素代谢异常。直到生后一个月才降到34 μmol/L以下。这种正常的黄疸称为生理性高胆红素血症。
3.2 非生理性高胆红素血症 生理性与非生理性高胆红素血症临床上鉴别有时存在一定困难,有些小的早产儿胆红素值在生理范围内也可以引起核黄疸。非生理性黄疸由下述几方面鉴别:①出生36 h出现黄疸;②血胆红素每日增加>8.5 μmol/L;③足月儿胆红素>205.2 μmol/L;④黄疸延迟,足月儿>生后8 d,早产儿>4 d。
3.3 核黄疸 由于红细胞增多症死亡的黄疸婴儿,脑组织有被黄染的现象称核黄疸。是因为未与白蛋白结合的胆红素对神经细胞的毒性作用,也称为胆红素脑病。临床表现:Ⅰ期:拥抱反射减弱,肌张力低,嗜睡,吸吮无力,呕吐,高尖声哭闹。Ⅱ期:角弓反张,抽搐,发烧,僵硬,动眼危象,向上凝视性眼肌麻痹,患儿多数死于此期。Ⅲ期:出生后一周痉挛状态减轻。Ⅳ期:也称后遗症期,包括痉挛状态,手足徐动,部分或完全性耳聋,轻度智力发育落后,向上凝视性眼肌麻痹,牙齿发育不良。
3.4 为结合的高胆红素血症的处理 ①加强喂养减少肠肝循环,停止使用与胆红素争夺白蛋白结合的药物,处理各种病理因素如:缺氧、酸中毒、感染等;②长疗20W灯管,4只日光灯,4只蓝光灯,距婴儿高度45 cm。用辐射计测婴儿皮肤照射时的剂量,波长450～500 nm理想的照射剂量8～9 μm/(cm�2•nm)。保护眼睛和会阴部,其余皮肤裸露。温箱内治疗的小婴儿,照射灯管与温箱壁空隙为5～8 cm。照射过程中每2 h变换体位,测体温。补充不显性失水量,平均增加50%。每日测体质量;③换血:胆红素与输入血的白蛋白结合,两倍血容量的换血可降低原胆红素量的1/2。清除患儿体内的抗体和已致敏的红细胞;④苯巴比妥的应用:每24 h5～8 mg/kg静脉或口服,诱发微粒体的酶,增加胆红素的结合和排除,有效地降低血胆红素,减少换血。用药时可出现嗜睡、吸吮减慢,服药3～7 d后才显效,不作常规预防和治疗。
参 考 文 献
[1] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,2005:1692-1693,1821-1824.
[2] 薛辛东.儿科学.人民卫生出版社,2005:120-139.
