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多形性腺瘤是涎腺最常见的肿瘤,腮腺是多形性腺瘤最好发的部位。我科自1997年6月-2009年9月共收治130例发生于腮腺的多形性腺瘤,我们对其进行临床分析,并对手术后出现的并发症及其防治进行讨论。
1 临床资料
1,1 一般资料 腮腺多形性腺瘤130例,来自我科1997年6月到2009年9月收治的经病理确诊的住院病例,其中男52例,女78例,男女比为1:1.5。年龄4~73岁,平均41.68岁。病程2周~35年,大多在3年以内,肿块大小在1~12 cm,多数在5 cm以内。部位在右侧67例,左侧63例。根据腮腺解剖部位位于耳前区34例,耳后区40例,耳垂下区56例。
1.2 临床表现 表现为局部无痛性肿块逐渐增大,仅少数患者出现疼痛或面瘫,以耳垂为中心生长,肿块呈圆形或椭圆形,表面光滑或呈结节状,边界清楚,活动度好,质地中等或偏硬,与表面皮肤无黏连,少数病例出现边界不清,活动度差或有波动感。个别肿块巨大,表面呈结节状,皮肤可出现紧绷变薄,但无面瘫或疼痛等症状。
2 结果
130例患者均采用腮腺耳后颌下区“S”形切口的外科手术治疗,其中肿瘤摘除25例,肿瘤+浅叶摘除40例,肿瘤十全叶摘除65例。所有手术均解剖面神经。术中见肿瘤表面光滑,大多呈结节状,有完整的包膜,部分包膜不完整或无包膜,质中等偏硬,部分肿瘤内有褐色或清亮黏性液体流出。术后并发症包括暂时性面瘫15例(占11.53%)、味觉出汗综合征14例(占10.76%)、涎瘘5例(占3.84%)、积液4例(占3.08%)。随访3个月至8年,随访率87.6%(105例)。复发7例(占5.38%),其中肿瘤摘除者5例,肿瘤+浅叶摘除者2例。均采取第2次手术治疗,经随访1~5年未见复发。15例暂时性面瘫中,11例术后1周内恢复正常,4例在半年内恢复。5例涎瘘出现在术后5~6 d,经加压包扎及小剂量放疔后治愈。
3 讨论
多形性腺瘤临床上多为无痛性肿块逐渐增大,以耳垂为中心生长,肿块呈圆形或椭圆形,表面光滑或结节状,边界清楚,活动度好,质地中等或偏硬,与表面皮肤无黏连。其治疗以“肿瘤+腺体切除”的外科手术为主,预后常较好。术后并发症包括面瘫、涎瘘、积液、味觉出汗综合征等,防治并发症是治疗腮腺多形性腺瘤的关键之一。
多形性腺瘤的多中心性生长、包膜的不完整以及肿瘤浸润或穿破包膜生长是造成手术切除后复发的主要原因。有文献报道:仅单纯切除肿瘤瘤体,其复发率可高达45%;另外肿瘤的大小和位置也是导致复发的原因之一。随着肿瘤的增大,复发机会成倍增加。深叶肿瘤复发机会较大。咽旁多形性腺瘤复发的机会最大。在本组报告的130例患者中,复发有7例,其中4例为深叶肿瘤2例瘤体大于6 cm,术中见肿瘤包膜不完整或无包膜,1例为手术中剥离时包膜破裂。从手术方式分析,肿瘤十部分腺体组织切除,切除范围距肿瘤边缘0.5~1.0 cm的正常组织是防止术后复发的有效措施。另外术前不做穿刺活检,采用术中冰冻活检,将肿瘤及周围腺体组织完整切除后送病理检查的方法,以确定肿瘤性质及边缘是否切除干净。对复发的病例,再次手术时可见到复发的肿瘤沿着腺小叶间隙浸润生长。因此,在临床上处理复发性多形性腺瘤时,应不同于原发肿瘤,至少应按低度恶性肿瘤的手术原则对待,可以减少肿瘤的复发和恶变的机会。
多形性腺瘤手术的并发症是面神经损伤、涎瘘及耳颞神经综合征。本组130例患者,术后面神经损伤15例,多数为下颌缘支及颊支的功能障碍,解剖面神经是手术的关键。解剖面神经时操作应轻柔,解剖范围应根据肿瘤大小和所要切除腮腺的范围大小来决定。应根据肿瘤的部位来选择解剖面神经的方法,如腮腺肿瘤位于前部,则手术可从后部开始,先找出主干、颞面干和颈面干,再向前解剖出各主要分支;如肿瘤在腮腺后部,应采取先找出下颌缘支的方法,循其上后方追踪,找出颈面干和主干。我们通常采用先找出下颌缘支的办法。有资料表明:面神经解剖范围越大,面神经损伤的危险越大。我们认为手术中解剖面神经应显露充分,直视下保护面神经最为有效;另外,对于复发的病例,再次手术时面神经损伤发生率高于首次手术病例,是由于复发肿瘤与周围组织及面神经广泛黏连,解剖时易损伤。
本组130例患者耳颞神经综合征发生14例,占10.77%,低于同类文献资料。腮腺深叶切除后并发症的发生率高于部分浅叶切除者。其主要原因可能是深叶切除易促使腮腺分泌的耳颞神经末梢与促使汗腺分泌的末梢发生错位愈合所致。目前提倡的区域性切除可有效保护耳颞神经,降低耳颞神经综合征的发生率。
涎瘘和积液形成的主要原因是残余腺体和腺导管破损,而积液也可由于局部组织液渗出所致,通常在术后5~6 d出现。本组130例患者中,发生涎瘘5例(占3.84%),积液4例(占3.08%)。我们认为预防术后涎瘘和积液的主要措施是:①术中缝扎残余腺体要彻底;②术后加压包扎要确切,时间可延长到拆线后1周;③术后可给予口服小剂量阿托品以抑制唾液分泌;④饮食宜清淡,避免酸性饮食及香味食物。对于涎瘘时间较长,加压无效者,可考虑给予小剂量放疗使腺体萎缩。
