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1 病例介绍 患者女，68岁，因“反复胸闷、心累13+年加重伴畏寒、发热10天。”于2008年2月7日入院，13+年前，患者出现胸闷、心累、气短，诊断“冠心病”，治疗好转出院。10天前，患者受凉后出现畏寒、发热、胸闷、气短再次入院。查体：T 36.7℃，P 81次/分，R 21次/分，BP 120/80 mmHg，双肺未闻及干、湿�音，心浊音界临界大小，心率81次/分，律齐，未闻及病理性杂音。入院后心电图：窦性心律（75次/分），电解质示血K+ 3.7 mmol/L。患者住院第二天感胸闷、气短不适，测BP 115/70 mmHg，P 90次/分。考虑“冠心病”，给予硝酸甘油片 0.5 mg含服3～5分钟后突发晕厥、意识丧失、面色苍白，测心率44次/分，血压80/60 mmHg，立即查床旁心电图：交界性逸搏心律，指血糖 6.9 mmol/L，给予补液、多巴胺10 mg静脉注射。抢救5～7分钟后患者逐渐恢复神志，面色红润，复查BP 156/90 mmHg，P 56次/分，床旁心电图示：窦性心动过缓。避免服用硝酸甘油，之后住院期间未再发晕厥。进一步完善检查：UCG示左室舒张功能减退，动态心电图示分析了124124次心搏，平均心率68次/分，最快心率131次/分，最慢心率62次/分，为窦性心律，房性早搏1次，没有1.5秒以上长间歇，没有ST-T段改变。做食管调搏检查窦房结恢复时间正常。64层CT检查：冠脉未见狭窄。既往史：5年前，患者在当地医院同样含服“硝酸甘油片”后出现短暂意识丧失，给予“参脉”静脉滴注，数分钟后患者神智恢复，未做进一步检查及诊断。
2 讨论
硝酸甘油能舒张全身小动脉、静脉，发挥抗心绞痛作用。其常见不良反应有头痛、头胀，剂量大时可出现心率加快，体位性低血压等。基层医院一些医生认为硝酸甘油片在心内科是一种常用药，十分安全。但本例患者仅含服0.5 mg硝酸甘油片就出现晕厥、意识丧失、面色苍白，心电图表现交界性逸搏心律，病情是危重的，也是少见的病例。心电图上表现窦性静止时常出现交界性逸搏心律可由迷走神经兴奋、药物（洋地黄、奎尼丁、乙酰胆碱）、高血钾、窦房结功能衰竭等引起[1]。该患者血钾正常，未服用洋地黄、奎尼丁、乙酰胆碱药物，窦房结恢复时间正常，其临床及心电图表现可能是该患者对硝酸甘油片特别敏感，致使舌下含服0.5 mg硝酸甘油片扩张血管，血管内压力减轻，迷走神经兴奋引起血管迷走神经性晕厥，同时引起心脏起搏与传导系统功能受到抑制，而发生交界性逸搏心律。王焕霞等[2]总结了441例硝酸甘油倾斜试验（SNHUT）阳性患者心律失常资料，发现65.10%患者出现缓慢性心律失常，且以交界性逸搏心律最常见。因此患者随意含服硝酸甘油片是不安全的。现在我们要求患者应在平卧位含服硝酸甘油片，含服后不应立即起床或床上活动，避免体位性低血压、血管迷走性晕厥等发生，含服硝酸甘油片前、后应监测血压、心电图，避免静脉用硝酸脂类药物同时再含服硝酸甘油片，主张调整静脉用药剂量，减少其不良反应发生。
参考文献：
[1] 陈 新.临床心电生理学和心脏起搏[M].第一版.北京:人民卫生出版社，1997.262.
[2] 王焕霞，徐金义.硝酸甘油倾斜试验阳性反应者心律失常分析[J].医药论坛杂志，2007，28（8）:18 .
收稿日期：2008-04-18
