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中图分类号：R733.7文献标识码：A文章编号：1814-8824(2007)-9-0001-02 摘要：目的 对白血病继发糖尿病35例患者进行临床分析，了解白血病继发糖尿病的临床特点。方法 进行骨髓细胞学检查、血常规、空腹及餐后2小时血糖、胰岛素水平和C肽的测定。结果 化疗前出现DM 3例，血糖控制理想。化疗后出现DM 32例，18例用胰岛素治疗血糖控制理想，其中7例化疗结束后不用胰岛素血糖也正常；5例血糖控制尚可；9例血糖控制差。白血病CR4例(11.4% )，PR13例 (37.1% )，缓解率为48.5%。总的治疗效果比我科同期白血病 68.8%的完全缓解率明显降低。死亡19例(54.3%)，我科同期白血病死亡率33.8%，p[1]。糖尿病符合WHO 标准诊断：初次入院确诊急性白血病时空腹血糖正常，尿糖阴性，化疗后空腹血糖 ≥7.0mmol/L或患者有口渴、口干、烦躁症状，尿糖阳性，任意血样(非空腹血糖除外正静滴葡萄糖)血糖 ≥11.1 mmol/L。
1.3 白血病继发糖尿病的时间 白血病化疗前继发糖尿病者 3 例。白血病化疗后并发糖尿病者32 例，其中化疗骨髓抑制期时确诊糖尿病10例，白血病化疗完全缓解期确诊糖尿病22例。
1.4 临床特点 多饮、多尿、多食、体重下降等高代谢症候群12例(34.3%)；感染28例(80.0%)，分别为败血症、呼吸道感染、急性胃肠炎、霉菌感染、肛周感染、软组织蜂窝组织炎；出血18例(51.4%)。
1.5 辅助检查 全部患者均进行骨髓细胞学检查、血常规、空腹及餐后2小时血糖、胰岛素水平和C肽的测定。
1. 6 治疗方法 化疗前出现DM者3例，1例经饮食控制、胰岛素治疗控制血糖；2例经饮食控制、酌情应用口服降糖药控制血糖。化疗后出现DM 者，11例长期用胰岛素治疗控制血糖；21例经减少肾上腺皮质激素用量、口服降糖药以及胰岛素治疗。确诊白血病后采用肾上腺糖皮质激素、环磷酰胺、高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、阿克拉霉素、左旋门冬酰胺酶等2至5种联合化疗。
1.7 疗效判断 白血病化疗疗效判断：按疗效标准分为完全缓解，部分缓解，未缓解。
糖尿病控制疗效判断 ①理想，空腹血糖4.6～6.1mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L；②尚可，空腹血糖7.0mmol/L，非空腹血糖10mmol/L；③差，空腹血糖>7.0mmol/L，非空腹血糖>10.0mmol/L。
2 结果
化疗前出现DM 3例，血糖控制理想。化疗后出现DM 32例，18例用胰岛素治疗血糖控制理想，其中7例化疗结束后不用胰岛素血糖也正常；5例血糖控制尚可；9例血糖控制差。
白血病CR4例(11.4% )，PR13例 (37.1% )，缓解率为48.5%。总的治疗效果比我科同期白血病 68.8%的完全缓解率明显降低。死亡19例(54.3%)，我科同期白血病死亡率33.8%，p[2]。张素芬尸检97例白血病，白血病胰腺浸润率46.4%，主要浸润胰腺间质，而胰岛周围、胰岛内浸润极轻，胰腺血管有白血病细胞淤滞者44.3 %，重度淤滞16.3%，说明血管中白血病细胞淤滞，可影响胰岛血液供应及胰岛功能，白细胞数或原始细胞增高者易发生白细胞淤滞，外周血白血病细胞数越高，糖尿病发生率越高。由于白血病患者血中异常细胞大量存在，而该类细胞膜胰岛素受体不同程度的减少，即与胰岛素特异结合的位点减少，从而影响了细胞内碳水化合物即脂代谢的调节，间接影响了糖的代谢，因此胰岛素受体的减少也是发病的主要原因之一[3]，Esber等测定了急性淋巴细胞白血病的白血病细胞的膜胰岛素受体及不同免疫表型的白血病细胞125I-胰岛素结合力，表明白血病细胞膜表面受体数依其免疫表型不同而异，表现出不均一性，受体总数低于正常，在随访中发现胰岛素受体少者易复发。
白血病继发糖尿病发病年龄以中老年多见，肥胖及糖尿病家族史为易发因素[4]。有资料显示：对确诊有糖尿病家族史的白血病患者2例进行化疗，分别于化疗 后2 天、2周时出现糖尿病，进行胰岛素、C肽测定均无减低，证明为非胰岛素依赖型糖尿病，因此白血病患者若有糖尿病家族史，更易在化疗中并糖尿病，且多出现在化疗早期 。儿童白血病合并糖尿病主要为急性淋巴细胞性白血病患儿，在应用左旋门冬酰胺酶(L-ASP)、地塞米松(Dex)等药的过程中，由于患者年龄及个体敏感性关系可引起严重的副作用如急性坏死型胰腺炎、高血糖、酮症酸中毒等。
继发糖尿病的急性白血病分类以AML为主，糖尿病多见于化疗后，这可能与肾上腺糖皮质激素、环磷酰胺、高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、阿克拉霉素、左旋门冬酰胺酶等化疗药物联合化疗有关。化疗药物不仅杀伤肿瘤细胞，影响肿瘤细胞的复制、合成及代谢，同时对正常的组织细胞也存在着不同程度的杀伤作用，可直接杀伤胰岛B细胞，从而影响胰岛素的合成和释放，化疗过程中糖皮质激素的作用，可导致糖元异生增加，抑制己糖磷酸激酶，拮抗胰岛素，阻断周围循环中葡萄糖的利用，引起医源性糖尿病。糖尿病的发生还与严重感染出血时的应急反应，化疗物和糖皮质激素引起的医源性胰岛功能受损，潜在的胰岛B细胞功能不足等因素有关。
干扰素治疗白血病可引起自身免疫性副作用，a-干扰素能导致损伤胰岛B细胞的免疫应答而产生糖尿病。有报道毛细胞性白血病患者在使用a-干扰素两年后引起胰岛素依赖性糖尿病，并检出胰岛细胞抗体，该患者无甲状腺疾病和糖尿病家族史，干扰素治疗前未发现甲状机能不良和自身免疫性疾病。
化疗过程中糖皮质激素的作用，可导致糖元异生增加，抑制己糖磷酸激酶，拮抗胰岛素，阻断周围循环中葡萄糖的利用，引起医源性糖尿病。超生理量的激素可促进糖原异生，并降低胰岛素受体的敏感性，减少外周组织对葡萄糖的利用 。化疗前出现DM，偶有因外源性肾上腺皮质激素加重DM需减少肾上腺皮质激素用量的；化疗后出现的1型DM，由于部分患者皮质醇分泌昼夜规律紊乱，需减少肾上腺皮质激素用量；化疗后出现的2型DM，全部患者皮质醇昼夜水平倒置，认为出现 DM 的主要原因是外源性肾上腺皮质激素过高，不减少肾上腺皮质激素用量无法控制血糖。
白血病患者易发生严重感染、贫血、体内产生的白血病抑制因子等因素，可使机体产生胰岛素拮抗性，减低了胰岛素的敏感性，特别是骨髓抑制期抵抗力极度下降等应激状态，全身衰竭、不规则进食、代谢加快、脂肪分解加速也是较易发生酮症和血糖不易控制的原因。资料中35例白血病合并DM糖尿病患者中，完全缓解4例(11.4%)，部分缓解13例 (37.1%)，未缓解18例(51.4%)，总的治疗效果比我科同期白血病 68.8%的完全缓解率明显为低，死亡率增高，因此认为白血病继发糖尿病患者完全缓解率明显降低，死亡率增高，患者预后不良。
参考文献：
[1] Bennett JM et al. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia：a report of the French-American-British Cooperative Group. Ann Intern Med，1985，103：626.
[2] 张素芬，王海林，郭步云，等.97例白血病胰腺损害的临床及病理分析.实用内科杂志，1992，12(7)：375.
[3] Esber EC，Buell DN，Leikin SL. Insulin binding of acute lymphocytic leukemia cells. Blood，1976，48：33.
[4] 刘炜，吴素玲，王新红，等.急性白血病并糖尿病6例.实用儿科临床杂志，2000，15(2)：88.
