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关键词：心脏介入；诊疗：基础医院 中图分类号：R540.4 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)09-659-02 2000年4月 2004年2月期间，我院应用美国产PhillipOm2000mA多功能血管造影机及国产16导心电生理记录仪、射频仪等开展心脏介入诊疗术392例，其中冠状动脉造影及支架植入术251例，射频消融术(RFCA)96例，永久型心脏起搏器植入术45例。
1临床资料
392例患者均为住院病例，其中男240例，女1 52例，年龄39～77岁，平均55.5岁。①冠脉组(拟诊为冠心病)：共251例，男148例，女103例，年龄为40～77岁，其中167例行经皮冠脉介入术(PcI)治疗。②电生理组：共141例，包括射频消融术96例，永久型心脏起搏器植入术45例(Ⅲ。房室传导阻滞21例及病窦综合征24例)。
2方法
(1)冠脉组：①病例选择：不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞病情稳定2周后，陈旧性心肌梗塞反复发作心绞痛、可疑心绞痛而需冠脉造影证实者。②操作方法：均采用Seldinger穿刺法，冠脉造影均选用Judkin’s型导管，造影剂均选用优维显370。冠状动脉造影结果分析血管狭窄程度采用动脉内径测量法(目测法为主)，狭窄直径减少1／2(50％)为轻度狭窄(为临床界值)，减少70％～90％为中度狭窄，90％以上为重度狭窄，100％狭窄为完全闭塞。根据造影结果，参照1988年ACC／AHA提出的冠状动脉血管病变特征与PTCA成功率和危险性的关系，对合适病例行PTCA和／或支架植入术。球囊选择依据为球囊与血管内径比例为1：1，选择支架时则按支架与血管内径比为1.1：1。
(2)电生理组：①病例选择：射频消融术适应症有：明确阵发性心动过速发作史且发作时心电图呈阵发性室上性心动过速(PSVT)图型，发作较频繁而要求根治者。永久型心脏起搏器植入术的适应症为病窦综合征、临床症状明显内科治疗无效者及Ⅲ。房室传导阻滞药物或临时起搏器治疗无改善者。②操作方法：射频消融旁道定位法采用体表心电图窦性心律时胡大一、马长生旁道定位法则，射频消融“靶点”的判断标准为：a，大头导管标测到A波和V波：A波小于V波，b，A波与V波贴近融合或其间有碎裂波；c，显性预激时，v波比体表心电图delta波最早起点早10～30ms。
起搏器安置术采用锁骨下静脉穿刺法。
3结果
冠脉组251例患者除1例冠心病患者置入支架时因病变波及左主干而术中死亡外其余250例介入术均获成功。冠脉造影结果呈阳性者1 96例，阳性率78％，阴性55例占22％。CAG阳性的196例患者，冠脉病变波及左主干9例，前降支(LAD)104例，回旋支(LCX)80例，右冠脉(RCA)106例，单支病变63例，双支病变48例，三支及左主干病变85例，完全闭塞性病变37处。
根据临床表现及冠造结果，选择其中167例进行PCI术，62例为急性心肌梗塞(1～6个月)患者，38例为陈旧性心梗再发心绞痛者，67例为不稳定性心绞痛患者。冠脉病变A型34例，B型72例，c型61例。分别位于LAD87例、LCX53例、RCA79例。167例PCI患者中152例置入支架，支架置人成功率为100％。1例心绞痛患者置人支架后48天，因剧烈运动(打羽毛球)而发生急性心肌梗塞(前壁)，经溶栓再通后病情稳定，支架置人部位为LAD近端、第一对角支分叉处99％局限狭窄部位。
95例射频消融室上速患者中，13例为左侧显性旁道，9例为右侧显性旁道，消融部位分别位于左侧壁7例，左前侧壁4例，左后间隔2例，右侧游离壁4例，右后间隔3例，右前间隔2例。其中旁道位于右前间隔的1例患者于消融后第2天旁道前传再现，半年后心动过速复发。
45例永久型心脏起搏器安置术患者42例为单腔起搏器(SSI)置入，3例为双腔起搏器(DDD)置入，经随访起搏器工作状态良好。
392例心脏介入术中391例均安全实施，术中患者未出现严重不良反应，少数病人出现一过性ST段压低、咳嗽、心悸，13例出现穿刺部位皮下出血，经处理均消失。
4讨论
冠状动脉造影是诊断冠心病的“金指标”，它反映病变直观、可靠、说服力强，能为“冠心病”提出可靠的诊断依据及必要的治疗指导计划，且操作过程安全、无痛苦，乐于被“冠心病”患者所接受，关键是要加强宜传工作。因为我们是基层医院，由于受经济条件的限制，很多病人思想顾虑较多，如何打消他们的顾虑，是成功的关键。该研究冠脉组251例CAG患者中，107例有心肌梗死病史，88例为心绞痛内科保守治疗效果差，要求进一步检查治疗，2例因同时合并主动脉瓣狭窄需排除冠心病诊断者，故阳性率较高为78％，55例CAG阴性者(22％)也由于心血管系统检查“正常”而解除了思想包袱。
本组造影资料显示：196例结果呈阳性者47例为弥漫性病变，85例为3支病变，占67.3％，冠脉病变广泛、严重是本组资料的特点之一，考虑与所选病例心肌梗死患者所占比例(54.6％)较多有关。由于病变较多复杂，许多患者失去了最佳的介入治疗(PTCA或支架植入)机会。因此，扩大介入诊疗术的影响，选择更广泛的适应症，将使更多的患者受益。
PCI是治疗冠心病最有效的措施之一，效果确切、损伤小，冠脉内支架的应用更成为PTCA的“后盾”(bail-outstent-ing)，使PTCA迅速在基层医院开展。本组167例患者PTCA均获成功，其中1 52例置入支架，显示该技术在本地区应用前景广阔。1例支架置入后48天因剧烈活动而突发心梗，提示支架置入后6个月内限制过度活动是必要的。
射频消融术是治疗一些快速心律失常的根治性手术，复发率低、安全、痛苦小。本组96例心动过速患者95例手术成功，经随访生活质量良好，另1例术后半年复发，可能与靶点成功放电时间较晚(8秒)及旁道位于右前间隔有关。
扎实的基本功和熟练的操作技术是开展心脏介入工作的基本保证。我们认为，操作者要具备一定心内科工作经验，术前准备要充分，对各种导管的性能特点要有一定的了解，选择适当的导管型号，操作手法要轻柔，冠造时选择不同的投照体位，PTCA时导引导丝的选择和塑形，球囊和支架的合理选择，射频时靶点的寻找及大头的贴靠固定都是介入成功的关键，而病例的筛选、手术时间的缩短、术后严密的观察等是减少并发症的重要因素。
