【www.zhangdahai.com--其他心得体会】
关键词：剖宫产；术后；子宫瘢痕 中图分类号：R719.8 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)09-679-02 1病例报告
例1，患者33岁，G3P1。因剖宫产术后4月，停经44天于2007年1月10日人院。曾在当地医院查尿妊娠试验阳性，阴道超声检查示：早孕(子宫瘢痕处妊娠)。人院查体：一般情况良好，血人绒毛膜促性腺激素(B－HCG)为17832U／L，阴道B超检查提示子宫前壁下段剖宫产瘢痕处见妊娠囊11 mm×9 mmX9 mm，其内见胚芽及原始心管搏动，胚胎存活，妊娠囊周边血流丰富。入院后经科室讨论，决定在阴道B超(采用人工授精专用B超探头)引导下经阴道行孕囊穿刺并注入甲氨蝶呤(MTX)50 mg，穿刺经过顺利，术后无不适。动态监测血人绒毛膜促性腺激素呈逐渐下降，10天后降为2497.94 U／L，50天后降为正常，此后复查2次均正常。
例2，患者28岁，G4P1。因停经50天，阴道流血3天于2007年6月15日人院。人院查体：一般情况良好，血B-HCG最高水平为60161.14 U／L。阴道B超检查提示子宫前壁剖宫产瘢痕处混合性回声区20mmX16mmX20mm，内见8minX7mmX8mm无回声区，混合区周边血流丰富。诊断为早孕(子宫瘢痕处妊娠)。入院后完善相关检查，在阴道B超引导下经阴道行妊娠囊穿刺，并注入甲氨蝶呤(MTX)75 mg；穿刺经过顺利，术后无不适，动态监测血HCG呈逐渐下降，14天后降为14317.80U／L，80天后降为正常，此后复查2次均正常。
2讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段既往切口瘢痕上，既往是罕见而危险的妊娠，常因误诊为宫内早孕行人工流产术或刮宫时引发致命性大出血而行子宫切除。
2.1发病因素
剖宫产后子宫瘢痕处妊娠随着近年来剖宫产率的明显增加，临床上已较多见，病因目前不明，可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关；局部内膜缺损或术后子宫内膜炎、多次人工流产搔刮宫壁使子宫内膜损伤，受精卵着床种植在瘢痕处；亦可能与孕卵运行过快或发育迟缓有关，因孕卵在通过官腔时尚未有种植能力，或剖宫产术后峡部瘢痕恢复位于其前壁，影响孕卵着床。随着妊娠进展，有可能导致阴道大流血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命。因此早期诊断和正确处理至关重要。
2.2临床特点
本病临床表现无特殊性。与正常妊娠相似。均有剖宫产术与停经史，多无早孕反应，有部分患者有不规则阴道流血(多为中少量)，均无腹痛，患者大多被诊断为难免流产或宫内早孕而行刮宫术，可致术中或术后发生阴道大流血。少数病例妊娠可持续至中、晚期，最终也因阴道大流血而被迫终止妊娠，并切除子宫。
2.3诊断
随着阴道超声广泛应用，本病已能得到早期诊断。1997年，Fodin等最早利用阴道超声和MRI诊断剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，诊断标准如下： (1)无官腔妊娠证据； (2)无宫颈管妊娠证据； (3)妊娠囊生长在子宫下段前壁； (4)妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。
2.4治疗
对疑诊剖宫产后子宫瘢痕处妊娠者，其治疗可采用刮宫术、子宫切除术及药物治疗，本2例采用经阴道超声引导局部注射MTx的方法，获得满意效果。
