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【摘要】 目的探讨自发性结肠破裂发生与混合痔内注外切术的关系与防范措施。方法报告一例混合痔内注外切术后致自发性结肠破裂死亡。结果本例因“肛门外肿物突出伴出血3年”入住肛肠专科医院,诊断为环状混合痔。在局麻下行混合痔硬化萎缩+外痔外扎术,术后出现排气排便困难,给予开塞露,同时给予山莨菪碱及大承气汤加减应用,5 d后腹痛加剧转入住我院,胸腹部透视:两膈下见新月状透亮影。行剖腹探查术,术中见大量浑浊黄色液体及粪便充满腹腔,肝、胆、脾、胰、胃、小肠及结肠表面布满脓苔,直肠腹膜反折上方有一破裂口长约9 cm。即行直肠破裂修补+乙状结肠双筒造瘘+腹腔冲洗引流术。患者最后死于败血症及多脏器功能衰竭。 结论正确掌握痔疮注射术用药的剂量和注射方法,及时处理并发症,是防范医疗事故的关键。
1 病例资料
男,61岁,因“肛门外肿物突出伴出血3年”收住肛肠专科医院。肛检(kc位):肛缘赘皮增生呈梅花状,齿线上黏膜环形脱出,以1、3、5、7、9、11点位为重,指诊肛内无明显肿物,指套无染血。初步诊断:环状混合痔。当日下午在局麻下行混合痔硬化萎缩+外痔外扎术,术中在肛镜下用5号长牙科针头将芍倍注射液10 ml×2支与1%利多卡因1:1配制注射于内痔部分,并行逐个外痔切扎术。术后予抗炎、支持及对症等治疗。2日后患者诉腹胀,排气困难,大便未解,肛门疼痛,予开塞露2只纳肛后解出少许大便。便后诉腹胀痛好转。次日晨,患者诉腹胀痛,大小便困难,予开塞露2只纳肛后解出少许大便,小便通畅。乃诉上腹部疼痛,腹胀,排气困难,查上腹部压痛(+),无反跳痛,无肌紧张。予山莨菪碱10 mg肌注,热敷等治疗。10 h后患者上腹部疼痛加剧,腹胀,查上腹部压痛(+),反跳痛(±),肌紧张(±),上腹部叩诊鼓音,予大承气汤加减应用等治疗。症状未见缓解。当日转入我院治疗。查体:T36.8℃,P 98次/min,R26次/min,BP90/60 mm Hg,神志清,痛苦貌,上腹部压痛,无反跳痛,肠鸣音减弱。胸腹透示:两膈下见新月状气体影。当日行剖腹探查术,术中见:大量浑浊黄色液体及粪便充满腹腔,肝、胆、脾、胰、胃、小肠、结肠布满脓苔,直肠腹膜反折上方有一破裂口长约9 cm,粪便不断向外溢出,用大量生理盐水冲洗腹腔至干净后,即行直肠破裂修补+乙状结肠双筒造瘘+腹腔冲洗引流术。术后一周,患者因败血症及多脏器功能衰竭死亡。�
2 讨论�
2.1 发病原因 自发性结肠破裂是指正常的结肠在无任何病变(癌或憩室)或外伤的情况下,突然发生的破裂,被认为是一种临床上较为罕见的疾病[1]。自发性结肠破裂发生的原因和发病机理尚不清楚[2],一般认为可能有两种情况可以导致[3]:一是粪褥性,由于肠壁脆弱和粪块压迫所致。多数学者认为,肠内蓄积坚硬的粪块可对肠壁造成压迫、变薄、缺血,形成粪褥性溃疡,是导致肠壁薄弱进而破裂的主要因素。二是自发性:腹内压与肠内压间发生压差从而引起结肠干粪便增加,排便时用力增大,腹内压增加导致肠管破裂。还有学者认为和肠壁解剖学因素及乙状结肠系膜等因素有关[4]。�
2.2 误诊误治原因 本例患者发生自发性肠破裂的原因,我们认为有以下几点:①手术失当。本例患者的治疗是用芍倍注射液与利多卡因稀释液共40 ml。使用的是单纯注射法,注射的剂量过大。使直肠黏膜充血水肿严重而致出口梗阻,肠道排气排便困难,肠内压增高;②术后处置失当。患者反复诉“腹胀,排气困难”,但医生对痔疮手术不应出现的症状并未予以重视,只是给予开塞露通便,对症治疗,未进行肠内减压处理;③在诊断未明的情况下,不合理的使用药物。先予山莨菪碱10 mg肌注,肠平滑肌松弛,导致肠内积气积液加剧;后又予大承气汤加减应用,肠蠕动亢进,但患者出口梗阻,反射性引起逆向蠕动,二力同时作用在较薄弱的乙状结肠肠壁,最终引起自发性肠穿孔破裂。�
2.3 防范对策
正确掌握内痔的注射疗法[5],包括充分掌握该疗法的适应证、使用剂量及注射方法,减少可能出现的并发症。合理处置术后出现的各种情况,防止病情向危重转化。对不能解释的各种症状要高度重视,及时进行相关的理化检查,严禁在诊断未明的情况下,不合理使用药物。�
3 结论
本例误治说明,每一个细节的诊治不当,将会累积成严重的医疗后果。正确掌握痔疮注射术用药的剂量和注射方法,及时处理并发症,是防范医疗事故的关键。�
参 考 文 献 �
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[2] Basile M,Mont ini F,Cipo llone G,et al.Spontaneous perfo rat ions of the large intest ine.A nn Ital Ch ir,1992,63:625.�
[3] 富成谧,王竹平.自发性大肠破裂.腹部外科,1991,4:181.�
[4] 贺房勇,赵鹏.白发性乙状结肠破裂的诊治.中国医师进修杂志,2008,6:53.�
[5] 胡伯虎.大肠肛门病治疗学.科学技术文献出版社,2001:266.
