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【摘要】 目的 探讨应用宫、腹腔镜对输卵管性不孕的诊断价值及治疗效果。方法 对75例经子宫输卵管碘油造影(HSG)证实为输卵管性不孕患者，根据不同部位病变进行治疗，如盆腔粘连松解、伞端扩张、造口及宫腔镜下输卵管间质部插管加压通液，开腹显微外科输卵管吻合、宫角植入等。结果 75例输卵管性不孕患者、144条输卵管中，输卵管再通数139条，再通率96.5%。共52例妊娠，妊娠率69.3％。结论 应用宫、腹腔镜联合检查、治疗输卵管性不孕，可避免单独使用宫腔镜、腹腔镜或开腹整形的局限性，提高诊断的准确性及治疗效果。�
【关键词】
宫腔镜；腹腔镜；输卵管性不孕
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作者单位：138000吉林省松原市中心医院妇产科(刘丽丽)；吉林油田总医院检验科(张亚文)
近年来不孕症发病率有升高趋势，其中以输卵管性不孕更为常见，占不孕症病因中30％～40%1�2］，治疗困难，是女性不孕症中较复杂的问题之一。用宫、腹腔镜联合检查、治疗输卵管性不孕，有一定的临床价值及疗效。现报道如下：�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 自2008年6月至2010年12月，对本院妇科门诊收治的女性不孕症患者，均经子宫输卵管碘油造影(HSG)证实为输卵管性不孕且宫腔形态大致正常患者共75例，患不孕症时间为2～15年,平均5.63年，共144条输卵管，其中 23例共46条输卵管(32％)为间质部梗阻，33例共66条输卵管(46％)为峡部或壶腹部梗阻，18例共32条输卵管(22%)为伞端粘连积水，后者当中有4例是曾经对侧输卵管妊娠被切除，保留侧输卵管呈粘连积水，患者年龄为20~40岁，平均(23.2±5.0)岁。术前均经摄胸部X线片，未发现结核病灶。�
1.2 方法�
1.2.1 设备与器械 采用德国Wisap公司生产的手术腹腔镜、宫腔镜、内凝固控制装置及内凝固器械。CO��2�气腹压力设置为12~14 kPa，单极电凝或双极电凝输出功率设置为35 W或40 W。输卵管间质部导管为硬膜外麻醉导管。�
1.2.2 方法 患者全部采用全身麻醉气管插管，术前放好举宫器，气腹形成后垂头仰卧截石位，脐部穿刺孔直径为10 mm，双侧下腹穿刺孔直径为5~10 mm。在腹腔镜直视下观察盆腔，注意输卵管形态、阻塞部位及输卵管及其周围的关系，并对盆腔粘连者给予粘连松解，使子宫、输卵管、卵巢恢复其正常生理解剖位置，对伞端粘连包裹呈盲端、扩张积水者行伞端粘连松解、扩张成形、造口术。以宫颈扩张器扩张宫颈至6~6.5号，置入宫腔镜，宫腔镜下排除宫腔病变，并在镜下加压(压力为20~24 kPa)通液,先用稀释亚美蓝液(由亚美蓝1 ml、生理盐水50 ml混合而成)，若注药阻力小，宫腔清晰，可每侧注入亚美蓝液20 ml，然后注入药液(生理盐水20 ml、α�糜蛋白酶4000 U、地塞米松5 mg、庆大霉素8万U混合而成)约10 ml，对于输卵管阻塞者，同时在宫腔镜下分别于双侧宫角部找到输卵管入口，直视下将直径1 mm的导管插入输卵管0.5~1 cm，插管加压(压力18～20 kPa)注液疏通。镜下难以解决的则行开腹手术治疗。�
1.3 输卵管通畅程度判断标准�
1.3.1 完全通畅 示输卵管双侧通畅。�
1.3.2 部分通畅 一侧完全闭塞或与周围组织紧密粘连且输卵管质硬，另一侧通液示通畅者。�
1.3.3 完全不通 镜下通液完全无液体通过。�
1.4 盆腔粘连判断标准�
1.4.1 轻度粘连�粘连范围达盆腔1/2，并有致密粘连，直肠凹陷消失。�
2 结果�
2.1 腹腔镜下盆腔粘连及输卵管病变情况：腹腔镜下75例中镜下见盆腔无粘连者11 例(14.7％)，轻度粘连者43例(57.3%).广泛粘连者21例 (28.0%)。于镜下行盆腔粘连松解及输卵管伞端造口成功者为36 例(48.0％)，4例因输卵管卵巢囊肿，双侧输卵管质地坚韧呈实性变，加压通液示不通，仅于镜下行囊肿开窗术(5.3％)。8 例开腹以显微科手术行盆腔整形(10.7%)，其中3例因峡部或间质部部分实变行病变段切除、输卵管宫角部植入术。�
2.2 联合宫腔镜治疗的结果 镜下加压通液后仍未见美蓝液通过峡部者，同时在宫腔镜下输卵管插管加压通液共28例(共54条输卵管)。24例(24/28 85.7％)共48条输卵管经此法见美蓝液通过间质部、峡部至整条输卵管，效果显著(P1］患者得以治疗，从而恢复输卵管通畅，明确真正的输卵管纤维化闭塞、致密粘连及近、远端梗阻2］，通过二者结合，对镜下直接手术困难者提供了开腹手术依据及方案。可在直视下一次性发现宫腔及盆腔异常情况并同时治疗，如宫腔、宫角部粘连分离，子宫纵隔切除，子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤摘除等，并于镜下输卵管开口处插入导管，加压推注药液以疏通阻塞的输卵管，尤以近端梗阻的效果最好。对远端梗阻，应用腹腔镜下行盆腔粘连松解以恢复子宫、输卵管、卵巢的正常解剖位置与生理功能，盆腔子宫内膜异位症病灶去除，伞端粘连积水的扩张、造口术及子宫悬吊术以防止子宫后位再次粘连，克服防止了二者单独使用的局限性及并发症3］。�
参 考 文 献�
［1］ 朱桂金，罗丽兰，林华.联合应用宫腔镜与腹腔镜行输卵管插管再通术.中华妇产科杂志，1993，28：420.�
［2］ 杨燕生，郝敏，祝育德，等.输卵管性不育及输卵管病变的腹腔镜诊断.中华妇产科杂志，1996，31，327.�
［3］ 夏恩兰，冯力民，段惠兰，等.宫腔镜联合腹腔镜在妇科手术中的应用.中华妇产科杂志，1998，33，178.
