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[摘要] 目的:探讨恶性大脑中动脉梗死的临床特点、治疗方法及预后。方法:对97例恶性大脑中动脉梗死患者的临床资料进行回顾性分析,对其病因、临床症状、体征、治疗方法、预后进行总结、分析。结果:心房纤颤是脑栓塞的主要病因,通过积极控制脑水肿、降低颅内压等治疗,97例患者死亡率为28.72%,存活的患者大部分生活不能自理。结论:对恶性大脑中动脉梗死患者应进行早期溶栓治疗,改善预后,降低死亡率及致残率,在恶性大脑中动脉梗死后通过药物和减压手术积极控制脑水肿可以挽救生命,加强对民众的宣传,使其及早就诊。
[关键词] 脑梗死;大脑中动脉;脑水肿;溶栓
[中图分类号] R743.3 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-025-03
Clinical analysis 97 cases of m alignant middle cerebral artery infarction
SHI Dan
(Department of neurology, the lolst Hospita, PLA, Wuxi 214044, China)
[Abstract] Objective: To make an analysis on m alignant middle cerebral artery(MMCA) infarction in 97 cases to explore their clinica features, therapy and prognosis. Methods: We summarized and analyzed 97 cases of MMCA infarction in cause,clinical symptoms and signs,therapy and prognosis. Results: Atrial fibrillation was mainly reason of cerebral embolism.Through antiedema therapy,control elevated intracranial pressure(ICP) for MMCA infarction.The mortality of MMCA infarction was 28.72%.Most of patients who survived couldnot do their activity of daily living. Conclusion: Thrombolysis therapy should be done in the early period after MMCI infarction onset, in order to improve prognosis, to reduce mortality and disability rate. In cases of evolving MMCA infarction, early medical treatment and decompressive surgery can be life saving. Strengthen the propaganda of stroke to the citizen and make them visit hospital as soon as possible after stroke onset.
[Key words] Cerebral infarction;Middle cerebral artery;Cerebral edema;Thrombolysis
恶性大脑中动脉梗死(m alignant middle cerebral artery infarction,MMCI)是指大脑中动脉或颈内动脉闭塞引起的大脑中动脉供血区急性大面积梗死,是脑梗死中较为严重的一类,起病急,病情危重,致残率及致死率高。本院2002年8月～2009年8月共收治MMCI患者97例,现分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组 97例中,男44例,女53例,年龄35～96岁,平均(71.88±13.79)岁,既往有高血压史70例,冠心病史30例,房颤病史42例,糖尿病史19例,高脂血症1例,甲状腺功能亢进1例,脑血管病史20例;吸烟病史10例,饮酒史11例。在发病后3 h内到达医院的28例,3～6 h到达医院的22例,超过6 h且在24 h内入院者32例,超过24 h入院者15例。
1.2 临床表现
①发病状态:静态中(睡眠中和安静状态下)发病48例,动态中发病49例。高温环境中发病1例,甲状腺功能亢进高代谢状态下发病1例,服过量镇静药物后发病1例。②症状和体征:意识障碍54例(嗜睡36例,昏睡5例,昏迷13例),呕吐18例,混合性失语75例,双眼病灶对侧凝视麻痹52例。发病时头痛7例,癫痫5例,偏瘫97例,单侧病理征59例,双侧病理征阳性15例,双侧病理征阴性23例。尿便失禁4例,合并肺内感染52例,合并泌尿系统感染5例,合并下肢深静脉血栓4例,合并脑疝形成27例,合并应激性溃疡5例,合并中枢性高热5例,合并梗死后出血19例(抗凝治疗1例,降纤治疗4例,抗血小板治疗14例)。
1.3 辅助检查
95例患者检查血糖、血脂,其中,血糖增高43例,占45.26%;血脂异常28例,占29.47%。所有患者均于急诊时查头颅CT,发病6 h内头颅CT未见异常49例,显示右侧大脑中动脉高密度征1例;超过6 h且在24 h内显示低密度影者12例,占37.50%(12/32);发病超过24 h的全部显示病灶。行头颅MRI检查者70例,显示梗死病灶为一侧整条大脑中动脉供血区69例,其中左侧大脑中动脉(LMCA)47例,右侧大脑中动脉(RMCA)22例,显示双侧大脑中动脉梗死1例。行MRA检查者35例,均显示MCA闭塞,其中在MCA狭窄基础上闭塞6例。TCD检查72例,显示MCA闭塞70例,其中,在MCA狭窄基础上闭塞26例。颈动脉超声检查40例,显示内膜增厚25例,颈动脉内膜斑块14例,右侧颈内动脉闭塞1例。采用Barthel指数(barthel index,BI)及改良的Rankin量表(modified rankin scale,MRs)评价脑梗死后生活自理情况,认为BI3分为生活不能自理。
1.4 治疗方法
所有患者均未予溶栓治疗,低分子肝素钙抗凝治疗11例,巴曲酶降纤治疗18例,全部患者予抗血小板治疗,及活血化瘀、甘露醇脱水降颅压、依达拉奉抗自由基治疗,维持血压稳定,预防应激性溃疡、维持水电解质平衡及对症治疗。病情稳定后尽早予康复治疗。
2 结果
97例患者中死亡27例(28.72%),其中,抗凝治疗3例,降纤治疗2例、抗血小板治疗22例,死亡原因为脑疝者19例,肺内感染6例,多器官衰竭2例。出血后梗死19例,其中,脑栓塞者14例,血栓形成者为5例;死亡7例,存活12例。本组存活的70例患者,全部遗留肢体瘫痪,经康复治疗后,其中MRS大于3分占81.4%(57/70),BI小于60分的占71.4%(54/70)。
3 讨论
恶性大脑中动脉梗死由于大脑中动脉供血区急性缺血,患者通常表现为“三偏”即偏盲、偏瘫、偏深感觉障碍,强迫头位、双眼向病灶侧凝视等体征,并可出现不同程度的意识障碍。尽管予积极的药物治疗,在发病后48～96 h发生脑疝,病死率为50%～78%[1]。
MMCI的病因可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞等,本组患者有2.06%(2/97)为其他疾病导致血液高凝状态下发病,43.30%(42/97)为心房纤颤导致的心源性脑栓塞,文献报道约25%的脑栓塞是由于心源性栓子栓塞至脑动脉,以大脑中动脉供血区最多见,心房纤颤为主要病因[2],70%的心源性栓塞患者经病理证实栓子来源于心脏[3]。
在脑梗死急性期,恢复或改善缺血脑组织的灌注应成为治疗的重点,并应贯彻于治疗的全过程。因此超早期的溶栓治疗尤为关键,其有效性已经得到了证实。通常国内将尿激酶溶栓的时间窗界定在发病6 h以内,tPA溶栓时间窗与国外相同界定在3 h,但最新2008年版欧洲急性脑卒中协作组研究(ECASS Ⅲ)显示tPA溶栓时间窗可延长至4.5 h,所以对急性脑梗死患者应在溶栓时间窗内、无溶栓禁忌证时予溶栓治疗。在本组患者中无溶栓治疗的患者,在发病后3～6 h到达医院的22例,3 h内到达医院的28例,经急诊或门诊住院时仍未超过3 h者18例,其中小于60岁者2例,65～74岁2例,75～80岁5例,81～90岁8例,>90岁1例,因患者年龄大、经济原因或担心出血的不良反应等原因,家属拒绝溶栓者15例,近期有手术病史1例,CT提示陈旧梗死者2例。
分析原因:①患者来院时已经错过溶栓时间窗。其原因包括患者院前延误、对脑卒中认识能力不够等。在我国约43%的城市急性脑梗死患者到院时已经超过了溶栓时间窗,在农村这一比例高达73%,超过治疗时间窗是未能及时溶栓的主要原因之一。能够得到溶栓治疗的卒中患者仅占约6.7%[4-5],与国外的10%比例接近[6]。②在溶栓时间窗内到院的患者,并非都能接受溶栓治疗。有研究表明,急性脑梗死患者在溶栓时间窗内到院且有溶栓适应证的患者中,有20.48%未能接受溶栓治疗,其中家属拒绝占最主要原因,还有一部分原因是医院分诊和对脑卒中的检查能力不够,使医院内时间(door-in-needle)延迟,从而影响到溶栓治疗[7]。③还有相当一部分的医院未能有条件提供溶栓治疗。以北京地区为例,北京地区远郊区县二级医院中仅有65.22%的医院能提供《中国脑血管病防治指南》所规定的尿激酶溶栓治疗,26.32%提供rt-PA溶栓治疗[4],故应加强对民众的关于脑卒中的宣传教育,使民众认识到脑卒中发生的一些常见表现等,认识到“脑卒中是急症”、“时间就是大脑”,尽快就诊,并充分利用120急救系统,减少医院前延误。应在有条件的医院内进行溶栓干预组织化管理,建立溶栓单元,将溶栓过程中涉及到的临床(急诊科、神经内科、神经外科、神经重症监护室)、影像(CT室、MRI室、超声室)、介入(神经介入中心)、康复等多个科室有机地整合起来,使溶栓治疗过程更加安全、有序、高效。加强综合医院急诊室医生的培训,对于提高急性脑梗死的溶栓率尤为重要,使更多患者在第一时间内得到最及时和关键的治疗。
MMCI可引起进行性加重的脑水肿出现颅内压增高,导致中线结构移位,最终导致脑疝。占位效应的脑水肿通常在发病后第2～4天[8],所以积极脱水降颅压是治疗的关键之一。临床常用的药物治疗主要是甘露醇、高渗盐、呋塞米、类固醇激素等,在各项研究中甘露醇的剂量变化范围较大,单次剂量在1.0～2.5 g/kg,每4小时1次。在MMCI中甘露醇可通过降低颅内压(intracranial pressure,ICP)及增加脑部灌注压(cerebral perfusion pressure,CCP)而显示有效[9]。但最近有Cochrane报道[10]。认为由于缺乏充分的随机对照研究,没有得出甘露醇在急性缺血性脑卒中治疗中能有效减轻脑水肿的结论,甚至认为可能有害。高渗盐通过增加平均动脉压来扩张血容量,从而导致增加CPP的作用,还通过调节炎性反应、兴奋神经元、改善氧化。有研究认为高渗盐在降低ICP方面比甘露醇更有效[11]。既往认为适度抬高头位(15°～45°),可增加静脉回流和减少颅内静脉压力和容量从而达到降低ICP的作用,但现在发现头部抬高并不能降低ICP,反而会通过降低CPP使脑部灌注减少,进一步加重梗死后缺血[12]。
MMCI患者药物难以控制的脑水肿,可实施外科去骨瓣减压术以挽救生命,与药物治疗组比较,外科手术组的病死率下降,手术越早效果越好(48 h以内),尤其是对≤60岁的MMCI患者可提高生存率,改善预后[13],而对60岁以上的老年患者,去骨瓣减压术预后评估病死率明显增高及功能明显恶化,年龄是患者能否手术的重要评估因素[14]。手术是否实施要根据个体情况评估,最后的抉择和手术时机要基于家属的意见和患者的临床特征[15]。
亚低温治疗可有多重的神经保护作用:减少脑代谢率、稳定血脑屏障、减少脑水肿、减少自由基形成、减少刺激性神经递质,减少梗死后的炎性反应[16],在MMCI亚低温治疗可能减少病死率、改善存活者的预后[17],但仍缺乏严格的随机对照临床试验。
MMCI患者病死率高、致残率高,严重影响患者生活质量,一般认为MRS大于3分或BI小于60分为预后差。本组存活的70例患者,其中MRS大于3分占81.4%(57/70),BI小于60分的占71.4%(54/70)。本组患者在发病入院时出现双侧病理征16例,其中11例发展为脑疝死亡,占68.75%。发病即出现双侧病理征,提示脑水肿较明显,造成双侧锥体束损害,提示预后差。治疗过程中要重视肺内感染等并发症的防治,本组因并发症死亡占28.72%。
4 结论
积极控制危险因素,发病后早期积极溶栓治疗,采用亚低温治疗,根据患者具体情况予药物或手术治疗。控制脑水肿对减轻MMCI梗死患者病死率、改善预后尤为关键。重视并发症的防治可进一步降低病死率。
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(收稿日期:2010-02-05)
