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关键词：直肠癌；手术治疗；吻合器 中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0860－02 由于科学技术的进步，吻合器的出现，使低位直肠癌保肛手术得以广泛开展Ⅲ。我科自2004年1月至2006年12月，应用吻合器行低位直肠癌保肛切除术共32例，效果满意，现就其围手术期的护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病例32例，其中男20例，女12例；年龄最大86岁，最小32岁，平均52.6岁。32例均为低位直肠癌患者，肿瘤下缘距齿状线均在5～7cm内，手术均应用吻合器行结直肠端端吻合。术后31例顺利康复，无任何并发症出现，l例出现吻合口瘘，全组病例均治愈出院。
2 护理要点
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 直肠癌患者一旦确诊，易产生恐惧、紧张、忧郁心理，他们盼望早日手术治疗．但对手术却又害怕、担心，因此术前心理安抚非常重要。责任护士应首先获取患者的信任和信赖，患者入院后应热情接待，帮助患者熟悉病房环境．从生活上关心他们，在交谈中解释手术的必要性和安全性，态度要诚恳、和蔼，让患者产生亲切感，从而减轻恐惧和焦虑心理，配合治疗。
2.1.2 肠道准备术前3d开始进行肠道准备，连续口服3d肠道灭菌剂；术前2d进食流质，无肠梗阻的病例同时口服缓泻剂；术前1d禁食不禁水。手术前晚和术日晨行等渗盐水清洁灌肠，灌肠时肛管选择应大小适宜，插入动作应轻柔，灌液压力宜低，速度宜慢。灌肠液以39～40℃为佳，以减少冷刺激致肠挛缩腹痛等不适，每次灌液800～1000ml为宜，但应注意个体差异。排泄物无明显粪渣为灌肠清洁的主要判断指标。
2.1.3 皮肤准备 圆形吻合器需从肛门插入，因此术前皮肤准备除常规范围外，还应包括肛周皮肤。肛周皮肤皱褶多、污垢多，备皮时应先清洗，抹干，涂以滑石粉，再将皮肤绷紧后剃除毛发，注意勿损伤皮肤。因患者术前服用缓泻剂及清洁灌肠，腹泻次数较多，有可能刺激肛周皮肤红肿，此时更应注意动作轻柔，避免皮肤损伤。
2.2 术后护理
2.2.1 生命征及一般情况的观察与护理直肠癌术前多有慢性腹泻，甚至慢性失血，部分患者还伴有其他严重疾患，机体各脏器的储备功能降低，加之手术创伤、麻醉打击、术后疼痛等因素，有可能导致术后病情恶化，因此术后必须注意观察。除连续24h心电监护外，还应密切观察患者的一般情况、神志及患者的自我感觉变化，有无切口渗血，有无腹腔内出血征象，胃管是否通畅，盆腔引流管有无打折或被挤压，引流量、颜色有无异样。如有异常应予处理，或报告医生以便及时采取措施。
2.2.2 肛门部的观察与护理 低位直肠癌保肛术的结直肠吻合口位于肛管上方，若术后吻合口有活动性出血，在直肠内积存一定量后会从肛门流出，因此术后观察有无肛门出血非常重要。吻合器有进口与国产之分，国产吻合器有时会出现钉合过松或过紧，而过松或过紧均有可能导致出血，因此使用国产吻合器的患者更应注意观察。本组有2例术后当天肛门出血，后经加强止血药物的使用后出血停止，未作特殊处理，未出现任何并发症。
会阴部的管道护理也非常重要，部分患者可同时有尿管、肛管以及盆腔引流管，这给护理增加了难度。肛管较少置放(本组3例)，盆腔引流管也大多经腹壁引出，但有部分病例经肛周戳孔引出(本组8例)，引流管经肛旁引出因位置低、行程短，具有引流较彻底等优点，但也增加了感染的机会。会阴部的管道护理除保持管道通畅，勿受机体挤压外，最重要的是肛门排便后的卫生护理。由于术前肠道已基本清空，加之术后肠蠕动尚未完全恢复，术后1～3d禁食期内多数患者并无肛门排便，但也有部分患者因灌肠液未全排净等原因，术后很快就出现肛门粪液溢出，此时必须注意肛门部的清洁卫生，防止逆行感染。患者术后的每次排便应给予温开水和新洁尔灭清洗，条件允许时用1:5000高锰酸钾坐浴。不宜用卫生纸擦拭肛门，以防污物挤入引流口，引发盆腔感染。
2.2.3 吻合口痿的护理本组有1例术后第6天出现肛旁引流管及引流口流出粪样液，诊断为结直肠吻合口漏。低位直肠癌保肛术的手术操作都将盆部腹膜缝合关闭，吻合口位于腹膜外，因此吻合口漏液并未进入腹腔，但此时若引流不畅甚至堵塞，粪液极易通过未痊愈的腹膜缝合口进入腹腔，导致严重且难以处理的腹腔感染，因此吻合口漏必须及早发现和处理。吻合口漏一经发现，即应行引流管冲洗，以确保引流通畅，冲洗时液体用量要少，压力要轻，以防液体进入腹腔，还应间断冲洗，保证持续负压引流的有效性。本病例在禁食等一系列的治疗处理后治愈出院。
3 讨论
应用吻合器行低位直肠癌保肛切除术具有手术时间短、减少腹腔感染、减少组织损伤、加快肠道功能恢复等优点，直肠癌的围手术期护理是否得当、病情观察是否细致、异常情况能否及早发现和处理，直接影响手术的成败和术后的恢复。通过对本组32例患者的围手术期护理，笔者体会是手术操作是治疗成功的关键，而围手术期细致的护理是痊愈康复的保障。
[责任编辑 高莉丽 邓德灵]
