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【摘要】目的：观察跟骨关节内骨折内固定手术并发症的临床表现，探讨发生原因、预防和对策。方法：回顾性分析2007年1月~2010年1月我院收治的52例足跟骨关节内骨折患者的临床资料，对患者进行开放复位内固定植骨治疗，围手术期常规应用抗生素防止感染，随访时间3～36个月，平均（12±4）个月。结果：本组患足功能优23足（37.7%），良35足（57.4%），可2足（3.3%），差1足（1.6%），优良率为95％；发生早期并发症8足，发生率为13.1％。结论：手术并发症与跟骨解剖特点和跟骨骨折机制有关，可根据情况作出相应处理，采取有效的措施减少并发症的发生。
【关键词】跟骨；骨折固定术；内固定；临床观察
跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重与行走方面起重要作用，跟骨骨折占跗骨骨折的60％～65％，占全身骨折的2％，且大部分涉及到距下关节，跟骨是最易受损的跗骨，大部分跟骨骨折是关节内骨折，受累于高能量损伤。以青壮年伤者较多，损伤后遗留伤残，严重影响生活和工作。我院对52例61足跟骨关节内骨折进行了切开复位内固定治疗，取得了满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2007年1月~2010年1月我院收治的52例61足跟骨关节内骨折患者，其中男性32例，女性20例；年龄17～70 岁，平均年龄42.5岁。骨折按Sanders分型［1］，ⅡA型8 例，ⅡB型7例，ⅢA型10 例，ⅢB型18 例，ⅢC型7例，Ⅳ型2例。13例患者伴有合并伤，其中6例伴有胸腰椎骨折，4 例伴有对侧的股骨干骨折，3例伴有骨盆骨折。所有患者术前行跟骨的侧位、轴位X线摄片，并行水平面和额状面CT扫描。
1.2治疗方法 采用切开复位钢板内固定的治疗方法进行治疗，患者取合适体位后，止血带止血，采取外侧入路进行手术，作L型切口至跟骨骨质，贴骨面向近端剥离，显露出跟距关节，进行骨折复位及克氏针定位，采用影像学方式检查是否复位较佳，如复位较佳行钢板螺钉固定，并进行后期处理、缝合、放置引流。术后切口加压包扎，抬高患肢，常规应用抗生素7～10d，无需外固定。术后48～72 h拔除引流。于术后24 h开始肢趾主动活动，72 h开始趾和踝的主动活动，术后3周拆线。术后2～3个月骨折愈合后完全负重。
2结果
2.1 术后功能评价本组52 例、61足跟骨骨折，随访时间为3～36个月，平均（12±4）个月。按Marryland足部评分系统评价术后功能，患足功能优(90～100分)23足（37.7%），良(75～89分)35足（57.4%），可(50～74分)2足（3.3%），差(＜50分)1足（1.6%），优良率为95％。所有患者跟骨的Bhler′s角和Gissane′s角均恢复到正常范围。
2.2 术后并发症本组发生早期并发症8足，发生率为13.1％。由于切口边缘皮肤坏死和伤口感染导致切口不愈合3足。1足切口皮肤坏死面积较小，以反复清创换药约60 d后伤口愈合。1足经反复换药后行小腿腓肠神经岛状逆行皮瓣修复愈合。1足伤口感染以清创后反复换药约6周后伤口愈合。1足伤口感染出现跟骨骨髓炎，于术后2个月余拆除内固定，抗感染反复清创换药后于术后4个月余伤口愈合。切口延迟愈合8 例，经换药2～12周愈合。2 例出现腓肠神经、皮神经支支配区皮肤感觉麻木，未做处理，症状分别在术后3个月和5个月消失。
3讨论
跟骨骨折在成年人中较多见，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿遗漏。跟骨为松质骨，血液供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见，因此跟骨骨折的治疗也不可忽视。跟骨骨折治疗方法很多，对于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，现多主张采用足跟外侧切口、切开复位及内固定治疗，并取得了满意的临床疗效。但有部分患者术后会出现一些并发症，如切口皮瓣坏死、感染、切口皮肤不愈合、跟骨及其周围疼痛等并发［2］。大多数学者认为，患者如没有全身和局部禁忌证，关节内骨折移位在2 mm以上者，都应采用手术治疗。关节外骨折造成的后足内外翻畸形和严重的足跟扁平、变宽和缩短者，都应该采用手术治疗。
伤口延迟愈合、皮瓣坏死或感染原因：跟骨外侧L形皮肤切口，为血管分支末端，周围皮肤血液供应差，皮肤生长修复能力较差，往往造成切口延迟愈合、皮瓣坏死，文献报道其发生率约为14％～27％［3］。本组出现切口延迟愈合6例，其中2周拆线时伤口裂开5 例，皮缘坏死3 例，经换药2～12周愈合。1 例伤口感染不愈合，应用腓肠肌皮瓣转移覆盖伤口治愈。
跟骨外侧皮下组织薄，跟骨骨折常伴有软组织肿胀和损伤，切开复位内固定手术感染率高。围手术期常规应用抗生素以预防感染。软组织要充分覆盖钢板及螺钉，避免外露。切口放置引流，既能防止血肿形成感染，也有利于肿胀的消退。不能一期缝合或术后发生皮肤坏死和不愈合者，需及时更换敷料，保持创面干燥。有效覆盖钢板和螺钉是防止跟骨骨折术后感染的重要措施。本组2 例感染后均全身应用抗生素，1足伤口感染经清创换药后伤口愈合，1足伤口感染出现跟骨骨髓炎，拆除内固定，反复清创换药后才愈合。
参考文献
[1]Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fractures of the calcaneus［J］.Orthop Clin North Am，1995，26(2)：203-214.
[2]梅炯，俞光荣，朱 辉，等.Sander Ⅳ型跟骨骨折的手术治疗[J].中华外科杂 2001,39(2):106. [3]唐昊，杨超，谭瑞星，等.跟骨骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，10(2)：220-222.
