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【摘要】 目的 探讨手术治疗对高血压脑出血的临床效果。方法 对2006年5月至2007年6月收治的45例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性析。结果 开颅手术17例，存活11例(64．70%)，恢复良好6例(35．29%)，中、重残7例(41．17%)，死亡6例(35．29%)；小骨窗开颅术28例，存活25例(89．28%)，恢复良好20例(71．42%)，中、重残7例(25%)，死亡3例(10．71%)。小骨窗开颅术后，患者的存活率和恢复情况均高于开颅手术组，病死率明显低于开颅手术组。结论 高血压脑出血外科治疗能及时针对病因清除血肿，消除占位，制止出血，降低颅内高压，稳定颅内环境，阻断脑继发性损害，使脑组织得以修复，达到康复。手术治疗能明显地提高存活率，小骨窗开颅术优于开颅手术，既能提高存活率，又能较好地改善患者存活质量，是一种治疗高血压脑出血安全、及时、有效的手术方式。
【关键词】 高血压脑出血；开颅手术；小骨窗开颅术
Clinical analysis of minimally invasive therapy for hypertensive intracerebral hemorrhage in 45 Cases LIU Hai．yang．Department of Neurosurgery，the People"s Hospital of LinWu，ChenZhou 424300,China
【Abstract】 Objective To compare clinical outcomes between craniotomy via small bone flap and conventional method for hypertensive intracerebral hemorrhage．Methods A total of 45 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage received either craniotomy via small bone flap(n=17)or large bone flap(n=28)from May 2006 to June 2007 in this hospita1．Postoperative Outcomes between the two groups were compared．Results Both the survival and recovery rates of patients in small bone flap craniotomy group were significantly higher than that of large bone flap craniotomy group．However,the mortality of the small bone flap craniotomy group was significantly lower than that of the other group．Conclusion Application of craniotomy via small bone flap in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage can give a much more satisfactory effect．
【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage；Craniotomy；Small bone flap craniotomy
高血压脑出血是临床常见的急危重症，发病率高，约为80．7/10万[1]。我科从2006年5月至2007年6月期间对45例高血压脑出血患者分别行小骨窗开颅术和开颅血肿清除术，以探讨两者在高血压脑出血手术治疗中的疗效差异。
1 资料与方法
1．1 一般资料 我科2006年5月至2007年6月期间收治高血压脑出血患者45例，其中男26例，女19例，年龄40~72岁，平均64．3岁。所有患者均有8年以上高血压史，中枢神经系统功能障碍和定位体征，但尚未形成脑疝或脑疝形成不超过2 h，格拉斯哥昏迷评分(GCS)平均9分(7~11分)。所有患者发病后均进行头颅CT平扫，血肿体积平均为40．7 ml(35．6~50．8 ml)，中线结构均有移位，有17例破入脑室系统。45例患者中28例采用小骨窗开颅术，其余17例用传统的开颅血肿清除并行去骨瓣减压术。
1．2 方法 入院以后对血压在200 mm Hg以上者可使用降压药物，使血压下降20%~30%，对于收缩压200 mm Hg以下的使用脱水、利尿药即可，不宜降压过猛。手术方法：根据头颅CT进行三维立体定位，选定血肿最大层面，以此为中心点，确定手术入点。患者全身麻醉后以确定的手术入点为中心，头皮作长5 cm 的直切口，钻孔扩大成直径3~4 cm 的骨窗，花瓣状切开硬脑膜，沿脑沟或非功能区分开皮质直达血肿腔，直视下用低负压小吸引器耐心地由浅入深地探查并将血肿吸除。术中边冲洗边止血。创面贴附明胶海绵，创腔置管引流。
1．3 统计学分析 疗效采用术后6个月格拉斯哥结果分级(GOS)进行评价，所有数据均用率表示，两组均数比较用t检验，组间比较采用χ2检验。
2 结果
治疗的患者死亡原因为心、肝、肾功能衰竭，上消化道出血，肺部感染，DIC等。开颅手术17例，存活11例(64．70%)，恢复良好6例(35．29%)；中、重残7例(41．17%)，死亡6例(35．29%)；小骨窗开颅术28例，存活25例(89．28%)，恢复良好20例(71．42%)；中、重残7例(25%)，死亡3例(10．71%)。经统计学处理显示小骨窗开颅血肿清除治疗组治愈率、总有效率明显优于开颅手术组(P[2．3],加上血肿的占位效应导致的颅内高压，单纯内科治疗有一定困难，且致残、致死率高达50%~60%[4]。高血压性脑出血是在短时间内形成具有占位效应的血肿，使血肿局部压力和整个颅内压力均增高，血肿周围脑组织由于受压缺血缺氧而损害，并且某些血液成分会加重脑细胞的损害，血肿压迫时间越长，周围脑组织损害就越重[5]。因此能否及时有效地清除血肿是抢救生命和改善预后的关键。随着医学的发展，国内外医学专家开展多种治疗高血压脑出血的研究，高血压患者的预后明显改善，生存率和生存质量得到明显提高。
本组临床资料显示：影响高血压脑出血预后的主要因素包括术前GCS评分、术前有无瞳孔异常、出血部位、脑实质内血肿量、手术时机的选择和术后有无再出血。其中术前GCS评分和术后有无再出血是判断预后最具参考性的指标，术前GCS评分≤7分或术后出现再出血者预后不乐观。本组资料还显示术前GCS评分与出院时ADL分级呈负相关性，提示术前意识障碍较轻者存活机会及生存质量较高。高血压患者多数年龄较大，部分还并发其他器官的器质性病变，导致全身机体抵抗力差，应激能力差，不适合大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术。因此这就为高血压性脑出血宜采用微创手术方式清除血肿提供了依据。高血压性脑出血最主要的问题是如何以最简单有效和最小的手术创伤解除血肿引起的内挤压(占位)效应。
经过近几年的研究探索，我科逐步形成和完善高血压性脑出血的常规治疗，明显降低病死率、致残率。小骨窗开颅血肿清除术损伤小，进入病灶时间短，血肿清除及止血彻底，以最小的手术创伤进行手术操作，将医源性创伤降到最低，最大限度地减少并发症，提高治疗效果。术中一般不用输血，术后无需颅骨补修，从而降低医疗费用。小骨窗开颅术要点：通过CT立体定位，避开功能区，并准确到达血肿，操作强调微创，止血彻底，尽量避免对脑深部结构的干扰。手术应在良好照明下进行，并根据手术进程调节照明角度。沿脑沟或皮质少血管区进入，边清除血肿边用双极电凝止血，在血肿中心吸除血肿，吸引器负压应较小，不可超出血肿界限误吸正常脑组织和水肿带。如有活动性出血，应准确电灼出血处，创面渗血贴敷明胶海绵，喷涂生物胶或凝血酶，避免对血肿壁过度电灼，损害脑深部结构。
该手术经CT定位，靶点准确，操作简单，可在短时间内建立工作通道，且创伤小，一般在30~40 min内完成手术操作，特别适合于年老、体弱及危重症患者的抢救治疗。此类手术目前已成为治疗脑出血的重要方法[6]。关于此类手术时机的选择问题，过去认为脑出血后4~7 d是手术最佳时机，这样可以有效地降低再出血的发生率。但后来又有学者认为应该超早期(6 h内)进行手术，因为这样可以早期阻止血肿的进一步扩大，从而减轻占位效应及灶周水肿和缺血性病变[7．8]。导致脑出血的病死率和致残率高以及对神经损害的主要原因：①脑内血肿的占位效应造成脑组织的直接受损；②由于血肿周围脑组织水肿引起的继发性脑损害。要降低病死率和致残率，主要是防止血肿进一步对脑组织的直接压迫，并减轻脑组织水肿所引起的继发性脑损害，所以选择手术时机非常重要。有研究发现脑出血后继续出血的发生率可以高达20%~38%，继续出血多在6~12 h达到高峰，24 h后逐渐降低[9．10]。也有学者更精确地提出高血压脑出血的继续出血有83%发生在6 h内，余17%发生在6~24 h，24~48 h后继续出血可能性很小[11]。脑出血24 h内血肿尚未完全稳定，随时有继续出血的可能，因此发病后24 h采取手术是较稳妥又较为积极的时间。
高血压性脑出血在发病后3~5 h内有的出血尚未完全停止，发病6~7 h后开始出现血肿周围区组织学改变，8~24 h为脑水肿加重期，3 d后出现周围脑组织的继发性损害，如海绵样变性，坏死和继发性出血等。随着时间的增长继发性脑实质损害也越来越明显，脑功能的恢复也越来越差。一般认为手术应在发病6~7 h内尽早进行，这样既可减少术后再出血的发生，又可在脑实质受到不可逆损害前清除血肿，达到较好功能恢复[12]。HICH采取何种手术方式，从笔者治疗经验看，脑疝、生命体征有变化，呼吸不规律，CT示中线移位明显，血肿量大，去骨瓣减压效果比小骨窗好，减压充分，颅内压下降，血压平稳，而且术后神经功能恢复良好。目前HICH抢救成活率较高，但应重视患者神经功能康复质量，不能为微创而微创，不考虑术后功能恢复。
采用直切口小骨窗，除创伤小以外，更重要的是可迅速进入颅内，解除脑受压，有利于脑疝患者的抢救。小骨窗开颅术清除血肿相对于大骨瓣开颅创伤减小，手术时间缩短，直视下于血肿腔内操作，较为方便准确，减压充分，有利于减轻继发性脑损害[13．14]。术中既可以观察血肿清除和颅内压变化，又可以在直视下发现出血点并完善止血，血肿清除率明显高于穿刺引流术。
综上所述，小骨窗开颅术的临床效果明确，术中创伤较小，对于高血压脑出血患者的早期治疗具有积极意义。根据患者的临床指征，患者若适合手术治疗应尽早手术，对血肿清除、患者术后意识状态恢复更为有利。
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