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【摘要】 目的 探讨经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗肾脏与输尿管上段结石的方法与疗效。方法 采用经皮肾输尿管镜下气压弹道碎石术治疗上尿路结石310例。结果 2004年3月至2007年12月，采用I期、Ⅱ期或分步经皮肾输尿管镜手术成功处理310例上尿路结石，其中包括鹿角型结石、多发性肾结石、孤立肾结石、ESWL（体外震动破碎石术）治疗失败、开放取石手术后复发、输尿管上段结石。肾结石清除率为91．28%，输尿管结石清除率为89．85%,且无严重手术并发症发生。结论 经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石具有微创、恢复快、并发症少、安全高效、结石清除率高的优点。
【关键词】 肾结石；输尿管结石；内窥镜术；碎石术
Clinical analysis of technique and efficacy of 310 percutaneous nephrolithotomy cases combinned pneumatic lithotripsy JIANG Lei，ZHANG Jun，ZENG Chun．ming,et al.Department of Urology，the People"s Hospital of YongZhou，Hunan Province 425006,China
【Abstract】 Objective To investigate and assess the clinical technique and efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined contact pneumatic lithotripsy for upper urinary lithiasis treatment．Methods 310 patients with upper urinary calculi underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined contact pneumatic lithotripsy．Results From Mar 2004 to Dec 2007，310 patients underwent I，II period or two．step percutaneous nephrolithotomy using a combined pneumatic lithortite，including renal stag horn stone，poly kidney calculi，solitary kidney calculi，ESWL failure calculi，recurrent calculi after open surgery and upper ureterie calculi．Clinical data was analyzed retrospectively，stone clearance rate was91．28%and 89．85%for kidney and ureterie stone，respectively.No serious surgery．concerned complication occurred during nephrolithotomy.Conclusion The minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined pneumatic device appears to be minimally invasive，quick recovery，less complication，eficacious，safe and high stone．free rate for upper urinary calculi remove．
【Key words】 Kidney calculus；Ureteral calculi；Endoscopic lithotripsy；Percutaneous nephrolithotomy
2004年3月至2007年12月，笔者对310例上尿路结石采用B超定位下经皮肾穿刺造瘘，采用I期、Ⅱ期或分步经皮肾输尿管镜下气压弹道碎石术治疗，取得良好疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组310例，男167例，女143例，年龄18~72岁，平均(42．5±14．5)岁。双侧上尿路结石行双侧经皮肾输尿管镜处理21例，单侧肾铸型结石40例，多发肾结石72例，单发肾结石l08例，输尿管上段结石(L�5以上)69例。KUB尿路平片测量肾结石纵径1．0~6．0 cm，平均(2．6±2．1)cm，横径0．7~4．0 cm，平均(2．2±2．1)cm。126例肾脏有不同程度积水，泌尿系感染伴脓肾形成38例，肾功能不全(代偿期、氮质血症期)54例。
1．2 手术方法 在硬膜外麻醉下采用截石位。Wolf(F8/9．8)输尿管硬镜直视下经尿道插入膀胱，镜下找到患侧输尿管口， 逆行置入F5 输尿管导管20~25 cm， 远端连接生理盐水持续滴注。取俯卧位，患侧抬高20°~30°，先行B超检查，全面了解双侧肾脏大小、患肾积水及结石情况，选择合适穿刺点。穿刺点位于12肋缘下或11肋间、腋后线与肩胛线之间，B超定位下，使用3．5 MH扇扫穿刺探头扫描选择目标肾盏，一般选择后组中盏，若肾脏位置较低或上盏积水明显，则选择上盏。采用18 G~16 G穿刺针在B超监测引导下穿刺，尿液溢出后引入斑马导丝，退出穿刺针，使用筋膜扩张器和套叠式金属扩张器逐步扩张皮肾通道至F22，推入F24Wolf肾镜短鞘，插入F20．8镜芯，肾镜下首先处理肾内结石，而后找到肾盂输尿管连接部，发现结石后采用气压弹道击碎并吸出结石。检查无结石残余后顺行留置D．J管。术后3~7 d行肾、输尿管与膀胱复查B超或X线检查，明确结石清除情况，常规留置D．J管2~4周。若结石床合并严重炎性息肉或者输尿管有狭窄，可应用异物钳或电切刀做相应处理，留置D．J管时间延长至2~3个月，拔管后复查静脉肾盂造影，了解引流系统有无狭窄。对术前有肾脏感染或肾功能不全者，可先行肾脏穿刺造瘘，待感染控制或肾功能改善后再行取石手术，一般为5~7 d。一次手术不能取净的结石，可在3~5 d后，沿已建立好的通道再次取石，多数患者可在局部麻醉下完成。对于复杂性鹿角形肾结石或多发性肾结石，常需要采用多通道取石。
1．3 统计学分析 采用SPSS 10．0分析软件进行统计分析，数据用均数±标准差（x±s）形式表示。
2 结果
本组部分患者在手术室C臂X线机下行I期取石，而多数患者则在B超引导下完成肾脏穿刺和通道建立，当天或次日行分步经皮肾取石术，肾结石清除率91．28%(220/241)，平均取石时间(85．5±15．5)min；输尿管结石清除率89．85%(62/69)，平均取石时间(45．5±15．5)min；残留结石主要集中在肾下盏，56例为多通道取石，11例残石配合ESWL(体外震动波碎石术)治疗，13例落至输尿管下段的结石行输尿管镜取石后排净。术后1~2周拔除肾造瘘管，拔管前2 d常规夹闭管腔，观察有无尿瘘、腰痛及发热等，术后4周拔除双J管。住院7~20 d，平均10 d。
术中32例(10．32%)患者有明显出血，经夹闭造瘘管后出血得以控制。28例(9．03%)术后1~3 d内出现发热(T[1]。1941年Rupol和Brown用内窥镜从开放手术后的肾造口内取出残留的肾结石，奠定经皮肾镜技术的雏形。此后技术不断进步，至1998年，我国的吴开俊、李逊等提出微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)的概念，并不断地扩大应用范围[2]，近期甚至有用于治疗泌尿系肿瘤的报道[3]。经皮肾镜气压弹道碎石术是目前治疗大的或复杂性肾结石及上段输尿管结石的有效手段[4]，其关键的步骤是工作通道的建立，理想的工作通道应当是与肾脏距离最短，尽可能达到各组肾盏，最大限度地处理结石，B超在选择目标肾盏具有诸多优点，它可清楚分辨肾集合系统中各组肾盏、肾结石的部位、肾实质的厚度、穿刺路径的结构、穿刺的入针角度、方向、深度。穿刺时不会发生上下左右较大的偏斜，只能沿设定的方向，按超声测量的深度进针，具有操作科学、简单、成功率高的优点[5]。经皮肾镜在超声引导下可以对肾脏各部位进行精确穿刺，可以选择最佳位置建立碎石取石通道。对于多发性小结石，选择合适的肾盏进行横向穿刺，一般1次穿刺能大部分取净结石。直接穿刺结石周围的液性暗区，术中较易找到结石，降低经皮肾镜操作的难度，并提高结石定位的准确性。B超能实时显示肾脏及周围脏器，避免因多次穿刺造成肾周脏器损伤。
经皮肾镜气压弹道碎石术的手术指征为：①>2．0 cm 的肾结石，特别是鹿角形结石；②多发性肾结石；③ESWL治疗失败的肾结石；④收集系统有问题的肾结石(如肾盏颈口狭窄)；⑤开放手术后残留或复发的肾结石；⑥孤立肾结石；⑦嵌顿性输尿管上段结石。经皮肾输尿管镜取石处理上尿路结石，手术成功的关键在于选择好穿刺点和建立起有效的手术通道，笔者的体会到：①选择11肋下腋后线附近作为穿刺点，可有效地穿入肾中盏，这样不仅操作空间增大，而且可使输尿管镜能较容易达到肾盂与输尿管上段；②尽可能将导丝置入输尿管内，以确保手术成功；③对于孤立肾，则应尽量应用单通道取石，减少肾单位丢失，并常规Ⅰ期造瘘，Ⅱ期取石，这样安全；④处理输尿管上段结石，则应注意穿刺线与输尿管纵轴夹角最好为钝角，至少应>60°，这样输尿管镜才能较顺利达到输尿管上段；⑤对于脓肾的患者，应先行经皮肾穿刺造瘘术引流，同时应用抗生素，5~7 d感染控制后行Ⅱ期取石术，否则容易发生术中和术后的感染，甚至出现严重感染。
本组肾结石残留率8．7%，而其他学者报道经皮肾镜取石术结石残留率在l1．9%~15．2%[6．8]，其中差异可能与穿刺的准确程度和是否采用多通道取石有关。微创经皮肾输尿管镜取石术是在传统经皮肾镜取石的基础上发展起来的一种新技术，它具有对组织的创伤小、肾单位的操作少、结石取净率高、并发症少等优点。在治疗术后再发结石和独肾结石具有开放手术不可比拟的作用。如能配合输尿管软镜应用，以及其他碎石能源如钬激光等，则可进一步提高治疗的成功率。该技术在很大程度上将会替代开放性的肾脏取石术，可成为治疗部分肾结石的首选方法。
参考文献
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2 李逊，吴开俊．多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石．中华泌尿外科杂志，1998，19(8)：469．470.
3 侯飓，席兰，宋飞，等.经皮肾镜气压弹道碎石联合超声碎石术治疗肾及输尿管上段结石．山东医药,2006,46(21):50．51.
4 Paolu J，Piovesan L F，Huguet J，et al.Percutancous nephroscopic management of upper urinalr tract rtansitonal cell carcinoma；recurrence and long．term followup．J Urol，2004，172(1)：66．69.
5 王红民，刘洪春，杨青,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石．中国现代临床医学杂志，2007，6(4):14．15.
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8 Olber P,Weber J，Hegele A，et al，Combining lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous nephrolithotomy：in vitro results of a novel and highly effective technology．Urololgy,2003,61：55．59.
