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【关键词】 破伤风;患者;护理体会 破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的厌氧性芽孢杆菌,广泛存在于泥土和人畜粪便中。破伤风杆菌必须通过皮肤或黏膜的伤口侵入,并在缺氧的伤口局部生长繁殖,分泌毒素而引起急性特异性感染,主要表现为全身或局部肌肉的持续性收缩和阵发性痉挛。它主要产生两种外毒素,一种是痉挛毒素,对神经有特殊亲和力,作用于脊髓前角细胞或神经肌肉终板,而引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛;另一种是溶血毒素,可引起局部组织坏死和心肌损害。人被感染后往往因喉肌、呼吸肌痉挛,痰液堵塞气道窒息而亡,死亡率为20%。我院于2008年7月24日收治了1例重型破伤风患者,在医护人员精心治疗和护理下,最终康复出院。现将护理体会报告如下。
1临床资料
患者,男性,46岁,2008年7月16日在田间干活时右脚被玻璃刺伤,当时正值农忙“双抢”时,用旧布包扎止血后未作任何处理。第7天患者感觉头晕头痛、乏力、咬肌酸胀、咀嚼无力、烦躁不安。第8天全身肌肉阵发性痉挛,颈部强直,头后仰,牙关紧闭, 四肢成屈膝、弯肘、半握拳姿态,于7月24日16:00以“破伤风”急诊收住我院。入院时神志清楚,精神较差,呈苦笑面容,面色青紫,呼吸困难,牙关紧闭,颈强直,全身骨骼肌强直性痉挛,腹肌硬如木板,小腹胀满。当时测T 36.7℃,P 86次/min,R 24次/min,BP 17.3/11.7 kPa。立即安排在单间安静的病房、避免声光刺激。患者发病时间短,病情重,在控制痉挛下及时进行彻底的清创,清除坏死组织和异物,敞开伤口,并用3%过氧化氢溶液反复冲洗和经常湿敷,注射破伤风抗毒素
1 500万U,应用破伤风抗毒素5万U,静脉点滴,1次/d;抗生素治疗:应用青霉素800万,3次/d,静脉点滴,控制痉挛:应用安定10 mg静脉推注,复方冬眠灵50 mg,3次/d肌肉注射。患者于7月28日9:00出现持续全身性骨骼肌痉挛,伴大量出汗、角弓反张、牙关紧闭、口唇轻度发绀,即给安定20 mg肌肉注射,吸氧2～3 L/min,心电监护、吸痰,11:00呼吸仍不平稳,行气管切开术、鼻饲、导尿[1]。在抗痉挛、抗毒素、对症治疗及专人观察和护理下,患者于8月18日痊愈出院。
2护理体会
2.1要有整体护理的意识由于患者病情凶险,预后难以预测,入院后我们及时与患者和家属沟通,使其对疾病预后有充分的思想准备。病房要求隔离、避光、安静,温度15℃～20℃,湿度约为60%,病室内急救药品和物品齐全。减少家属探视,医护人员做到“四轻”。护理集中有序,保持呼吸、输液管道通畅,严格消毒程序[2]。在治疗过程中根据病情的轻重遵医嘱使用镇静药物和冬眠药物如:地西泮、苯巴比妥钠、冬眠Ⅰ号等。抽搐严重甚至不能做治疗和护理时,用硫喷妥钠0.5 g作肌肉注射。加强患者的监护,观察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、血压、血氧饱和度。详细记录病人抽搐情况、抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间,并及时告知医生调整镇静药物剂量。准确记录患者每天液体出入量,保证水电解质平衡。患者房间采用空气消毒,紫外线照射30 min/次,2次/d,病室地面、墙壁、桌面、物品用消毒液擦拭1次/d,衣物、生活用品等经消毒液浸泡后使用。排泄物消毒处理后排放,伤口处更换的敷料要立即焚烧,尽可能使用一次性材料物品。医护人员进入病室内要穿隔离衣,戴隔离帽,戴口罩、手套,身体有伤口时不能进入病室工作。接触过伤口的器械,先用1%过氧乙酸浸泡10 min再高压灭菌。进入病房的医护人员和陪床人需要严格遵守无菌操作常规。
2.2加强呼吸道气管切开术后护理气管切开术后患者初期咳嗽无力,保持气道通畅十分重要。患者痰液多且黏稠,及时吸净痰液,保持呼吸道通畅,严格无菌操作,如痰液黏稠,可先往气道内滴入湿化液3～5 mL,稍休息后再吸。如果一次吸痰不净,应先退管,吸氧后再吸,每次吸痰时间不超过15 s,以防造成低氧血症。先吸气管内痰液再吸口鼻腔内痰液,并严格区分两者的吸痰用物。此外做好呼吸道湿化也有利于痰液及时排出和防止感染。配制0.9%生理盐水40 mL加庆大霉素8万单位,α-糜蛋白酶5 mg,地塞米松5 mg。气管切口处敷盖庆大霉素盐水浸湿的无菌纱布,保持其湿润。气道内每间隔1～2 h滴入湿化液3～5 mL,每天总量不超过250 mL,以防止分泌物黏稠痰不能被吸出,造成堵管[3]。为防止发生坠积性肺炎,每2 h翻身叩背一次;每8 h雾化吸入15 min,配合震动排痰15 min。注意观察痰液的颜色、性状和量,并根据痰液药敏结果遵医嘱用药,防止肺部感染,注意观察气管套管是否固定,管腔是否被分泌物或结痂阻塞,并给予相应的处理。
2.3做好破伤风抽搐的特别护理患者病床安上床栏,在肩部、手腕部、脚踝部使用约束带固定,关节部位放置软垫,防止痉挛发作时坠床和自我伤害;防止肌腱断裂和骨折;给病人安放合适的牙垫,避免痉挛发作时咬伤舌头。当患者病情发作时全身肌肉紧张性收缩,张口困难,口角下缩,咧嘴“苦笑”;或颈项部强直头后仰,腰部前凸,足后屈成弓背状,应按医嘱立即给予苯巴比妥钠0.2 g肌肉注射及安定10 mg静推,发作剧烈时可用5%硫喷妥钠0.5 g静脉注射以减轻症状。抽搐控制后及时观察管道是否脱落,是否保持通畅。
2.4制订科学的饮食计划患者频繁的抽搐造成出汗多,机体消耗增加,需要在短时间内补充热量。制订饮食护理计划,根据食物种类、热卡值,计算出每天的总量分次分量完成,400～500 mL/次,主要以高热量、高蛋白、高维生素、低纤维、易消化、无刺激的食物为主,如牛奶、酸奶、果汁、葡萄糖粉,各种鸡汤、排骨汤等交替使用,保证营养供给。
2.5预防并发感染的基础护理为防止病人口腔感染,及时为病人做好口腔护理,2次/d,依据张口程度来决定口腔护理办法,张口只能容一指时,用一注射器接一导管注入20 mL的1.4%碳酸氢钠溶液冲洗牙齿各面、舌面,同时另一护士用吸引器将1.4%碳酸氢钠溶液吸出,口能张大时,用生理盐水棉球棒擦洗牙齿各面、颊部、舌面及硬腭部,动作轻柔避免伤及患者口腔黏膜,擦洗完毕后在口唇涂液状石蜡。
患者频繁的肌肉抽搐,产生大量的汗液和分泌物,加之长时间卧床,易发生褥疮,因此严格执行每2 h翻身、拍背一次,按摩骨骼隆突处。密切观察皮肤颜色的变化;保持床单平整干燥,如有污渍及时更换。
患者使用大量介入性操作,如气管切开、导尿、静脉输液等,易并发感染。因此,我们严格各项无菌操作。保持气管切口周围皮肤清洁、干燥,切口敷料污染后及时更换。会阴部用0.5%碘伏擦拭2次/d,用呋喃西林溶液膀胱冲洗1次/d,定期夹管排尿,遵医嘱留置尿标本,监控尿路,预防感染。
2.6重视心理护理破伤风发病急、病情重、病程长,病人大多数不了解此病,且本病引起的肌肉痉挛使病人极为痛苦,加之气管切开后的不适和监护病房的孤独与寂寞,患者非常焦虑和恐惧,我们针对患者的心理状态,重视心理护理,用浅显易懂的语言讲述破伤风的发病原因、治疗要求,使其对本病有所了解,消除患者的心理负担,使其安定情绪积极配合治疗,树立完全康复的信心。
参考文献
[1]王庸晋.急救护理学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:9
[2]许业珍,江朝光.重症加强护理学[M].北京:军事医学科学出版社,2001:2
[3]刘成美.气管切开术后呼吸道护理体会[J].实用护理杂志,1994,10(9):40.
(收稿日期:2009-04-23)
