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【关键词】 氢氧化钙；根管封药 在根管诊疗中，根管换药的目的是除去根管内的牙髓组织及其残渣、细菌等，而使根管无菌化。通过根管扩大针和根管锉的机械扩大，以及药液的冲洗，大多数根管内的细菌可被清除。但在根管形态复杂、弯曲、细小的情况下，单纯应用化学冲洗不能达到目的，在这种情况下，为除去这些部位的残存的细菌，根管内置消毒剂的方法被常规应用于临床。目前仍被广泛使用的仍然是酚醛类制剂。但是这些药物对组织的刺激性、致突变、致畸以及致癌的不良反应，逐渐受到关注[1，2]。因此，传统的方法以氢氧化钙作为根管封药剂又被重新提起并广泛地应用于临床。但是有报告指出在根充之前，用氢氧化钙封药后的根管壁及根尖孔处残留的氢氧化钙，可影响根充后根尖孔的封闭性。因此，我们对氢氧化钙封药后的根管、根充后的根尖孔的封闭性作了比较研究，报告如下。
1 材料与方法
1．1 材料 因牙周疾患而拔除的下颌前牙56颗，浸泡在10%中性福尔马林溶液中保管，用于本次根尖孔封闭性的研究。
1．2 分组 本实验分4组进行：1组：成品氢氧化钙制剂UltraCal(吉田)；两组：成品氢氧化钙制剂calcipex(日本齿科药品)；3组：自制氢氧化钙制剂：丙烯乙二醇（proplene,glycol）∶氢氧化钙（calcium）=1∶1，以上3种氢氧化钙填充后，用硬性粘固粉暂封，置于37℃恒温器水浴中保管2周。4组：对照组，不封任何药剂，暂封后，同样置于37℃恒温器水浴中保管2周。2周后，去除暂封，注水下30 s，超声波清洗根管内的氢氧化钙后，拭干根管，做好根充前的准备。
1．3 方法 ①实验前：首先以常规开放髓腔，拔髓，根管制备以及工作长测定，以根尖向冠方后退1 mm作为工作长度。以冠下法（crown down）扩大根管，再以逐步后退法（step back）完成根管状态的调整。为排除在根充加压时侧壁的影响，削切牙冠侧壁至根管内壁，统一为16 mm。根管制备时，每更换一号扩大针或根管锉时，即用10%NaOCl和3%H�2O2交替冲洗，最后用Splason P�2(SATELEC)超声波根管清洗30 s后，以纸尖拭干根管，进行根管封药；②常规根充：选定50例牙根尖（piease）为主尖，根管试合后，首先以自制根充剂导入根管，插入主尖后，以侧压器加压后逐个插入数根侧尖，直到以10号侧压器插入不足2 mm时，中止根充。根充完成后，根管口银汞合金封闭，根尖区的2 mm左右涂布化妆用指甲油（Kanebo）。用一般定性用滤纸2号（ADVANTEC,TOYO）过滤墨汁，然后将根充好的试样浸泡在墨汁中，置于37℃恒温器中保管2周。2周后，24 h干燥试样，表面涂布的指甲油用乙醇棉清扫。为制作透明标本，放在10%硝酸溶液中，72 h脱水，乙醇系列的脱水剂脱水后，放入水杨酸中浸渍，透明的标本制作完成。③试验液浸透距离的计测：2名操作者在计测显微镜下（Pika seiko）进行，以2人所测的平均数为试验液的浸透距离；④统计学处理：为检定浸透距离差，我们实施了多重比较检定中的非参数检定方法（nonprarmetric）的Dunn检定。关于封闭性的有无应用比率检定，封闭性的差异应用Fisher直接确率检定。
此外，为观察氢氧化钙的根管内残存状况，用上述方法对8颗牙进行了制备、封药、清洗后，在乙醇中浸渍固定，然后用金刚砂片在牙根部作纵型龟裂，横断后，进行常规扫描电子显微镜观察SEM。
2 结果
2．1 根尖孔封闭性的试验结果
2．1．1 Ultracal封药组 在常规根充的13颗牙中观察到9颗牙有试验液的浸透现象（69．8%），平均浸透距离是0．41 mm（4分位偏差0．25），两项检定的结果P=0．862，提示不具备封闭性。
2．1．2 calcipex封药组 在常规根充的12颗牙中，观察到3颗牙有试验液的浸透现象（25%），平均浸透距离为0．25 mm（4分位偏差0．22），两项检定的结果P=0．019，提示具备封闭性。
2．1．3 自制氢氧化钙组 在常规根充的13颗牙中，观察到2颗牙有试验液的浸透现象（15．4%），平均浸透距离为0．11 mm（4分位偏差0．00），两项检定的结果P=0．002，提示具备封闭性。
2．1．4 对照组(未封药组) 在常规根充的12颗牙中，观察到6颗牙有试验液的浸透现象（50．0%），平均浸透距离为0．23 mm（4分位偏差0．17），两项检定的结果P=0．387，提示不具备封闭性。
在应用多重比较检定（Dunn检定）：根尖孔的试验液的浸透距离时，封药方法的不同与试验液的浸透距离差异性无统计学意义(P＞0．05)。
关于根管封闭性的能力差的分析，应用Fisher的直接确率检定得出：Ultracal封药和calcipex或自制氢氧化钙糊剂封药，分别是：＜5%和＜1%，提示封闭性的差异有统计学意义(P＜0．05)（见表1）。
2．2 氢氧化钙在根管内的残存状态：①Ultracal组：可见0．5 μm的结晶粒子聚集成单独地存在，最大的可达20 μm的结晶体；②calcipex组：为3 μm较均一的结晶体，没有观察到较大的结晶体；③自制的氢氧化钙糊剂组：在0．5 μm的结晶粒子中，混有最大为10 μm的结晶体。在超声波根管清洗后，氢氧化钙的残留状态同上述只有量的差异。我们用X线微测定分析仪（microanalyzer）定性、定量分析了Ultracal和calcipex封药后的根管内状态，其结果是在Ultracal封药后的根管内混合存在有Ca(OH)�2、Ba(OH)�2，而在calcipex封药后的根管内没有确定Ba(OH)�2的存在。
3 讨论
对根管封药剂的危害性[3-7]多有报道。刺激性更小的药物越来越多地被应用于临床。通常通过机械地制备和化学的冲洗，基本上可以清除根管内的致病菌而达到要求。因此，根管封药由原来的杀死根管内存在的细菌而变为不使根管内残留细菌量在下次来院时有所增加，防止由暂封物的微漏所致根管内细菌的浸入量的增加，防止根尖孔附近的再感染，促进受损伤的根尖周组织的愈合为目的。
Ca(OH)�2最初由Hermann在1920年开发研制的calxyl作为根充剂和盖髓剂而问世以来，因为它具有诱导硬组织的修复能力，而被用于牙髓切断术和盖髓术等。近年来被用于根管治疗用药而再次受到越来越多的关注。氢氧化钙与其他的根管药物相比较，具有如下优点：①硬组织修复能力；②持续性的杀菌作用；③有机质的溶解作用；④止血作用；⑤减少和中止渗出；⑥镇痛作用。
Ca(OH)�2导入根管后，由离子状态开始对细菌发挥效力。铃本等人报道，虽然存在菌种的差别，其抑制细菌发育的最小浓度是5%。同样，Estrela等提出[8，9]，在氢氧化钙直接接触细菌3 d后，既可使其致死，但是对侵入牙本质的小管内的细菌没有杀菌作用。这就提出了一个问题，要获得牙管封药的效果[10]，必须先除去覆盖在牙本质小管开口处的玷污层。通常可用NaCl和H�2O2交替冲洗后，进一步用EDTA等螯合物，或者用超声波清洗根管的方法。所有这些与除去Ca(OH)�2封药后的根管内残留是一致的。本实验是应用临床常见的超声波清洗法除去Ca(OH)�2。
在以上的全部方法中，并非能够完全彻底地除去氢氧化钙的残留。应当肯定的是，在机械及药物处理后，并用超声波清洗的方法是首选的。
此外，无论在任何情况下，除去根尖生理性狭窄与根尖孔之间氢氧化钙的残留是困难的，而且残留的Ca(OH)�2与根充剂的不饱和脂肪酸发生反应合成钙皂而硬化。Weisenseel等提出在根尖生理性狭窄到根尖孔之间，残留的Ca(OH)�2形成钙栓后，根充后其根尖封闭性会更好。本次实验为避免术式的误差，根充全部由同一人进行。我们就Ca(OH)�2制剂种类的不同而出现其封闭性的差异的原因，作如下研究：①Ultracal：Ca(OH)�2为35%，此外含有造影剂，乳化剂以及羟基磷灰;②calcipex：Ca(OH)�2为24%，还含有造影剂的BaSO�4及丙烯乙二醇;③自制Ca(OH)�2:只有Ca(OH)�2与丙烯乙二醇。扫描电子显微镜（SEM）观察结果，Ultracal是相当大的结晶粒子，大小不均，这些结晶的成分是Ca(OH)�2和作为造影成分的BsSO�4；calcipex是大小较为均一的Ca(OH)�2结晶体，没有检出产品说明中的BaSO�4；自制氢氧化钙虽然不像Ultracal那样大小差别大的结晶体存在，但是也是大小不均的Ca(OH)�2结晶体。由此推测氢氧化钙的含量，结晶体的大小，对封闭型没有影响。
此外，在Ultracal和calcipex两制剂中，所含有造影剂的比是不明确的。在分析Ultracal的造影剂中，发现了BaSO�4的成分。由此推测，可能由于造影剂中BaSO�4的添加比率、Ca(OH)�2与BaSO�4的比重不同而造成清洗困难，以至出现封闭性的差异。
通过本实验我们认为，以根管封药为目的药剂中，要首先确定造影剂的添加有无必要性，必须添加时，要尽量限制在最小量。我们用成品氢氧化钙制剂Ultracal、calcipex以及自制的氢氧化钙进行根管封药，2周后根管内用超声波清洗后，常规牙胶根充后进行了关于根尖孔封闭性的一系列实验，得出下列结论：①试验液的平均浸透距离：Ultracal 0．41 mm，calcipex 0．25 mm，自制Ca(OH)�2：0．11 mm，对照组为0．23 mm。但是，应用多比重检定（Dunn）分析来看，不同的封药方法，其试验液的浸透距离差异无统计学意义(P＞0．05)；②试验液没有出现尽头的概率：Ultracal 30．8%，calcipex 75．0%，自制Ca(OH)�2制剂：84．6%，对照组50．0%。两项检定结果，可以制定封闭性的危险率：calcipex为5%以下，自制Ca(OH)�2为1%以下；③通过Fisher直接确率检定，对封闭性的差异进行分析，Ultracal封药后与calcipex或自制Ca(OH)�2制剂封药后存在差异，但是，全部的用氢氧化钙封药但与未用氢氧化钙的对照组之间没有出现差异；④关于封闭性的差异的原因，被推测为构成成分的比率不同而得出以上结论。可以证实，用Ca(OH)�2制剂根管封药后，以超声波清洗根管后，其根管内残存的氢氧化钙对根尖孔的封闭性没有影响。
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“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”。
