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【中图分类号】R616 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0078-01 腹腔镜检查术可在局麻、硬膜外麻醉及全身麻醉下完成,国外大多数外科医生愿意给予全身麻醉,国内近年来也主张选用气管内全身麻醉。局麻的优点在于可减少全身麻醉的许多危险、缩短住院时间、减少对身体和精神的不良影响。腹腔镜手术虽然能在局麻、硬膜外麻醉及全身麻醉下完成,但对手术需时较长、难度大、要求腹压高的手术,以采用气管内全身麻醉为佳,因其对呼吸及循环可控性强。容易保证病人术中安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料:回顾2006～2008年2年间行腹腔镜卵巢手术48例,年龄25～57岁,平均年龄39.5岁。其中合并有冠心病12例;心律失常(窦缓、束支传导阻滞、房颤)10例;高血压史28例;中度限制性通气功能障碍5例,中度阻塞性通气功能障碍3例(屏气试验均≥20s);肾功能不全1例;既往有心肌梗死史1例,病史超过1年。房颤心室率控制在90次/min以下,高血压控制在160/90mmHg以下。
1.2 方法:对并存肥胖、高血压、冠心病病人,术前应适当予以治疗,使其达到最佳状态。对精神紧张病人,术前应给予足够剂量的镇静药,阿托品用量宜小。术前应常规放置胃管,以防胃内容物返流误吸,此类手术由于腹内压和体位等因素,增加了胃内容物返流的危险,其发生率为2%～20%。此外,术前放置胃管行充分胃肠减张,还可降低气腹套管针刺伤内脏的危险。另外,术前还应使膀胱排空,以免穿刺腹膜时损伤膀胱术前30min均肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。麻醉方式:均采用静吸复合气管插管全麻。入室后建立静脉通路。接监护仪监测ECG、BP、HR、SpO2。预输入晶体液300～500ml。诱导开始前充分吸氧,麻醉诱导:咪唑安定3mg,芬太尼2μg/kg,维库溴胺0.1mg/kg,异丙酚1.5mg/kg,按此顺序静脉缓慢注射,等睫毛反应消失后扣面罩手控通气去氮供氧气管插管,术中机控通气,吸入异氟醚1.16VOL%,初设通气参数为潮气量6～10ml/kg,F 12次/min,I∶E为1∶2。术中根据气道压、血压、心率和SpO2调节呼吸参数,以保证每分钟通气量在100ml/kg左右为基准。切皮时追加芬太尼1μg/kg+维库溴胺0.05mg/kg,术中视血压情况追加异丙酚加深麻醉。气腹放气时停所有麻醉药[1]。数据采集点为:麻醉诱导前,注完诱导药后1min,插管后1min,气腹前,充气后15min和放气后5min时的血压、心率和气道压。
2 结果
术中诱导后出现血压下降>30%的有9例,均为伴有心血管病史的患者;有2例使用了麻黄素升压,其余虽血压都有下降但均在30%以内,插管后血压有所回升但较麻醉诱导前水平低。充气后的血压均较气腹前升高,>20%者13例。对于血压升高者通过加深麻醉,11例患者血压下降,有2例使用了降压药。气腹后有12例心率有所下降,其中54例下降到50次/min以下(采用静注阿托品0.2～0.5mg),所有患者最高心率都未超过130次/min。气腹后调节呼吸参数后气道压平均上升在5mmHg左右。
3 讨论
异丙酚静脉麻醉具有起效快、作用时间短、恢复迅速、苏醒过程无兴奋及恶心呕吐等优点,近年来广泛应用于腹腔镜检查术与腹腔镜手术的全身麻醉诱导和麻醉维持。其诱导用量为1.5～2mg/kg,注药速度为每10s20mg,年轻体壮、代谢率高的病人用药量大,可达2.5mg/kg,年老体弱、代谢率低下病人用药量明显减少。由于异丙酚的分布半衰期仅2～4min,故适用于输注维持麻醉,即用微量泵准确控制异丙酚的输注速度,一般为4～12mg/(kg•h),小儿为9～15mg/(kg•h),可获得满意麻醉效果。手术结束前10min停止输注异丙酚,从停止输注至清醒拔管时间一般为10min左右,术后清醒迅速完全,无躁动不安表现,亦无恶心、呕吐现象。术后患者对手术无记忆,反应良好;对门诊手术病人,能使病人在术后30min内自行离院。
目前国内有不少医院将硬膜外麻醉用于妇科腹腔镜检查术与腹腔镜手术。[2]值得提醒的是:①为清除盆腔内脏牵拉反应,麻醉平面一般须达T6以上高度,即便如此,仍常需辅以植物神经抑制药,方可避免或减轻手术野的反射活动,因支配盆腔内脏的交感神经高达T4,这样由于迷走神经的心脏影响增强和静脉回流减少,加重了气腹对血流动力学的不良影响;②为清除内脏牵拉反应,所用辅助药剂量偏大时,常不同程度抑制呼吸。加重高CO2血症,甚至因呼吸严重抑制致心搏骤停;③硬膜外阻滞不能消除CO2刺激膈肌所致的肩胛部疼痛。因此有人认为,妇科腹腔镜手术,在气腹的情况下,又要取15°的头垂仰卧位,若再加用一定量的镇静药和静脉全麻药,对通气必然会带来一定不利影响,尽管采用必要的呼吸监测,并不能避免意外事件发生,因此认为仍以选用气管内全麻为妥。对需时短暂的腹腔镜手术(如卵巢活检等),可在局麻下施行,但辅用镇静药和镇痛药剂量宜小,以保留灵敏的气道反射,以免误吸和呼吸抑制。气腹宜选用N2O,以减轻腹膜刺激和高CO2血症[3]。
手术结束后,应尽快使呼吸、循环、神志恢复正常,即PETCO2达4.6～6kPa(35～45mmHg)、SpO295%以上、病人神志清楚、定向力正常。为能达到这些目标,除应根据手术要求恰当的掌握麻醉用药外,还应及时排除高CO2血症、低氧血症、各种镇静药、肌松药、神经安定药及低血钾的影响[4]。
恶心呕吐是腹腔镜手术后常见的并发症,发生率高达40%～50%,降低术后恶心呕吐发生率是缩短病人住院时间、甚至不住院的重要措施。有人主张于术前或术中常规预防性给药。麻醉前服用西米替丁、雷尼替丁可使80%～90%病人胃液pH大于2.5、胃液量少于20ml,插入胃管抽吸减压可降低术后呕吐率。甲氧普胺具有良好镇吐作用,常被使用。东莨菪碱皮肤膜片能明显降低腹腔镜术后的恶心呕吐发生率,缩短了术后观察时间[5]。
由于腹腔镜手术比开腹手术创伤小、术后恢复快,已日益被广大患者所乐手接受。但须指出,腹腔镜手术术中对生理的影响远比开腹手术更为严重。由于腹腔镜手术的自身特点及CO2气腹对呼吸、循环的影响,给麻醉管理带来了一定的特殊性,因此更需麻醉医生积极参与和予以完善的处理,以提高妇科腹腔镜检查术和妇科腹腔镜手术的安全性,为这方面的进展作出贡献。
参考文献
[1] 钟惠芳,赵普文.腹腔镜术中不同时期气腹压力对循环呼吸及血气参数的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(6):351-354
[2] 胡宁利,于希为.腹腔镜手术二氧化碳气腹充气过程中腹内压改变对呼吸力学的影响.临床麻醉学杂志,1995,11(5):276
[3] 王姗娟,杭燕南.全麻恢复期并发症及其处理[J].中华麻醉学杂志,2000,20(9):574-57
[4] 吴进泽,胡燕,张吟雪等.妇科腹腔镜手术对血浆血管紧张素Ⅱ和B2微球蛋白浓度的影响[J].中国内镜杂志,2001,7(2):24-27
[5] 于守章主编.临床监测学[M].第1版.广州,广东科技出版社.1997:11
作者单位:158100 黑龙江鸡西市人民医院
