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【摘要】目的:观察超声乳化白内障吸除手术中囊袋内砍劈乳化白内障吸除术的临床效果。方法:对不同硬度晶状体核白内障患者367例(434只眼)行连续环形撕囊、充分水分离,以晶状体核囊袋内砍劈乳化白内障吸除术完成超声乳化白内障吸除人工晶状体植入。结果:晶状体囊袋内砍劈乳化白内障吸除术平均超声能量及时间:Ⅱ级晶状体核11%,15s;Ⅲ级晶状体核28%,74s;Ⅳ级晶状体核36%,118s。术后第7天角膜内皮细胞平均损失率为5.12%。结论:晶状体囊袋内旋转切削超声乳化技术安全、快捷,可适用于不同硬度晶状体核的白内障患者。
【关键词】白内障摘除术;晶体;人工
【中图分类号】R776.1【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0085-01
1 资料和方法
1.1 一般资料:收集2007-2008年在我院就诊行超声乳化白内障手术的各类白内障患者367例(434只眼),男性195只眼,女性239只眼;年龄(32-89)岁,平均64岁。根据Emery和Litte[1]晶状体核硬度分级方法分类,II级核125只眼,III级核216只眼,IV级核81只眼,V级核12只眼。
手术设备:尼德克公司NIDEKE-6000型超声乳化仪(蠕动泵系统)。参数设定;超声能量(0-70)%,吸引力(150-200)mmHg,流量(26-28)ml/min。
1.2 手术步骤:①表面麻醉;②作反弧形巩膜隧道切口;③连续弧线型撕囊直径7-8mm;④水分离(不用水分界以保持核的完整性);⑤囊袋内晶状体砍劈乳化吸除。采用双手操作,超声能量设置在60%左右,线性控制超声能量,脚踏踩入3档,超声探针直接击入致密核组织,当吸引口完全陷入核组织中且封闭良好完全堵塞并在足够上升时间后,实际负压达到预设水准,超声探针吸持住核固定原位不动,脚踏退回并保持在2档,辅助器自囊袋内6:00方位的核赤道部朝超声探针方向拖拉而砍劈入核组织中,辅助器接近探针顶端时,双手左右用力劈开核组织,顺向转动核90度,重复以上过程,逐一吸除多个核碎块;⑥吸除晶状体皮质;⑦植入人工晶体。
2 结果
2.1 囊袋内砍劈乳化晶状体核的时间以及所用能量如表1。
2.2 手术前后不同时间角膜内皮细胞情况如表2。
2.3 术后视力情况:术后3天裸眼或矫正视力≥0.5者356只眼,占82.1%。术后一个月裸眼或矫正视力≥0.5者396只眼,占91.3%。术后切口出现循规性散光度(0.5-2.0)D者309只眼,占71.2%。
2.4 术中并发症:①5只眼撕囊口小于5mm,辅助器伸入囊袋时动作过大以致囊袋边撕裂,转核时牵拉囊袋使部分悬韧带松弛。②一只眼因内切口靠后致虹膜脱出,脱出部位虹膜脱色素,撕裂。③三只眼因水分离不充分,导致核转动困难并且转核时牵拉晶状体囊袋使部分晶状体悬韧带松弛,囊袋部分脱位。④9只眼晶状体后囊膜破裂,其中三支眼因前囊膜破口向周边放射状撕开延伸至晶状体后囊膜;4只眼因砍劈碎核过程中小的核碎块刺破后囊膜;2只眼因吸皮质时误吸后囊膜。
3 讨论
砍劈乳化白内障吸除法手术要点:①连续弧线型撕囊必须达到(7～8)mm,否则辅助器不能插入囊袋内放置在核赤道部。②充分,完整的水分离有利于核的转动。然而对于四级以上的硬核或者膨胀期的“白色”白内障,则应该考虑到有可能其囊膜薄并且张力很高,在这种情况下水分离有可能直接导致囊膜的撕裂。那么就可以根据具体情况在完成撕囊后直接进入超核阶段,则此时的要点是脚踏开关及时调整超声能量,使超声探针无阻力顺滑地切削入核组织而核保持相对静止不动,当负压建立吸持住核后,则可依靠辅助器完成分核以及核的转动。③根据晶体核的硬度采用不同的吸引力。对于部分晶状体II级核,使用很小的超声能量甚至不用超声能量只需要负压的抽吸作用即可达到乳化核的目的。砍劈技术在软核超声中并不比III～V级核更容易,那么在超声探针直接击入核的过程中,应适时调整超声能量,有些软核可以因为足够的超声能量而被击穿甚至直接导致后囊膜的破裂。④在砍劈乳化晶体核的过程中,超声探针始终位于眼球正中虹膜下方囊袋正中位置,探针手柄无须过多过大幅度动作,因此即使撕囊口不完整,也不易因探针手柄过多的操作导致囊膜撕裂加剧;并且本手术方法要点在于从晶体核正中最致密处吸住核并进行分核动作,基本做到在囊袋内进行超声乳化操作,提高手术安全性。⑤超声探针外的硅胶套管侧孔分别位于针头的两侧,使两注水口的水流避免直接冲击角膜内皮以及后囊膜。
关于并发症的预防:①当撕囊口直径较小或者皮质与撕囊口界限不清时,则辅助器进入晶体核赤道部时极易误钩住前囊膜导致前囊膜破口,继而牵拉可导致此处晶状体悬韧带断裂。遇此情况,应将较小直径的撕囊口进行二次撕囊扩大,以利于后续操作。②关于水分离,充分完整的水分离有利于核的转动,有利于吸皮质时减轻对后囊膜以及悬韧带的牵拉。但是对于上段分析中所见晶体核硬且缺乏皮质保护且囊膜薄而张力高时,则可不做水分离直接超核,力求对囊袋的牵拉降到最低。③当撕囊口出现裂口时,推转晶体核应当尽量避开破口,且转核方向不能与裂口方向一致,以防止裂口撕向后囊膜。
参考文献
[1] Emery JM,Litte JH. Phacoemulsification and aspiration of cataracts.London:Mosby,1979.46-47
[2] 宋旭东,施玉英.劈核技术在硬核白内障超声乳化手术中的应用[J].中华眼科杂志,1999;35(2):88-90
[3] 施玉英,主编,现代白内障治疗[M].北京,人民卫生出版社,2006,108-118
[4] 徐庆,主编,白内障超声乳化吸除术[M].上海,上海科技教育出版社,2000,154-156
作者单位:430080 湖北省武汉钢铁集团公司总医院
