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【摘要】 目的提高上尿路梗阻并发肾积脓的诊治水平。 方法分析35例上尿路梗阻并发肾积脓患者的临床特点、诊断和治疗，并结合文献进行讨论。 结果10例行肾切除，17例I期行肾盂或输尿管切开取石、双J管内引流加肾造瘘术，8例经皮肾穿刺造瘘或经膀胱镜双J管内引流，经抗生素治疗病情稳定后行Ⅱ期手术。术后随访肾功能均有不同程度恢复。 结论早期诊断,及时引流,解除梗阻是脓肾保肾治疗的关键。B超在脓肾早期诊断中有重要作用,肾积脓引流后二期手术,可明显降低肾切除率。
【关键词】尿路梗阻；肾积脓；手术
上尿路梗阻易并发感染，而感染又加重梗阻，形成恶性循环，最终并发肾积脓，导致肾功能严重破坏，逐渐丧失功能。2000-2006年收治上尿路梗阻并发肾积脓35例，现报告如下。
1 资料与方法
本组患者35例，男20例，女15例。年龄22~71岁，平均41岁。左侧19例，右侧14例，双侧2例。依其临床表现可分为两种类型：一类为急性发作型，共11例，以发热、腰痛为主；另一类为慢性病程型，共24例，以腰部包块、疼痛为主。体检均有明显的肾区叩击痛。辅助检查：急性发作者血白细胞总数偏高，而慢性型多有不同程度的贫血，尿常规检查有20例尿中白细胞（+）~（++++）。尿培养阳性18例。2例双侧病变者，出现慢性肾功能不全，血尿素氮和肌酐值均高于正常值2倍以上。对所有患者行彩色多普勒超声检查，均提示不同程度的肾积水并发感染，肾皮质变薄或呈囊袋状，其中10例阻力指数（RF）>0．8，31例提示单侧上尿路结石，2例为双侧上尿路结石。32例作IVU检查,25例患肾不显影，7例显影欠佳，其中1例对侧不显影(双侧均有结石)，2例对侧有肾积水，对患肾不显影者，作逆行插管造影，22例提示上尿路有梗阻，且梗阻部位以下输尿管正常，有3例插管失败，在B超引导下行经皮肾穿刺造影，抽出脓液后，造影显示出梗阻部位。其中2例考虑输尿管狭窄闭锁致脓肾。7例作CT检查，均提示肾脏内有脓液积聚。
2 结果
35例均经手术或穿刺造瘘证实，本组35例中，10例术前已明确患肾皮质菲薄，肾脏呈囊袋状，彩色多普勒超声肾动脉血流RF>0．8,遂行肾切除术；17例患肾尚有部分功能，在适当的抗生素治疗的同时行肾盂或输尿管切开取石、双J管内引流加肾造瘘术，及时解除梗阻；8例因病情严重，先行经皮肾穿刺造瘘，或行膀胱镜下逆行插入双J管内引流2~4周，经抗生素治疗病情稳定后行Ⅱ期手术。术后6个月~2年随访，肾功能不同程度恢复23例，肾萎缩2例。
3 讨论
本病就其临床表现及体检，结合血、尿检测，彩色多普勒超声、逆行造影等检查一般可诊断。上尿路结石多有发作剧烈的腰痛病史，若突然出现高热、腰痛加剧，抗生素难以奏效，应考虑本病。而对于隐匿型脓肾，发病前多无症状，严重时腰腹部可扪及包块，并发感染后，即表现为发热、腰痛。出现尿路不完全梗阻时，膀胱刺激症状和脓尿明显，若尿路完全梗阻，则尿检变化多不明显。彩色多普勒超声能判断肾动脉血流，可监测肾功能可变性，RF0．8时则肾功能不恢复[3]。同时测得其皮质厚度则可为治疗选择作出判断，在其引导下行经皮肾穿刺抽出脓液是诊断肾积脓的金标准[4]。膀胱镜逆行插管引流出脓液也可以明确诊断。上尿路梗阻并发肾积脓单用抗生素治疗常难以奏效，而是否保留肾脏则视其功能而定。若RF>0．8，肾皮质厚度[5]。若RF在0．7~0．8或RF4 mm，则肾功能尚可恢复或肾功能尚可，可以考虑I期行肾盂或输尿管切开取石、双J管内引流加肾造瘘术。文建国（1993）指出，肾积水经解除梗阻和造瘘引流后，肾功能可有一定程度的恢复。康新立等[4]报道26例肾积脓患者经尿转流术治疗后，肾功能均有不同程度的恢复，说明肾积脓并非无功能，只要解除梗阻，控制感染，残存肾的功能有可能恢复，故换肾有保留价值。梗阻解除后，肾盂内压下降，肾血流灌注量增加，有利于肾功能的恢复。术中放置双J管内支架引流并作肾实质造瘘，既能做到充分引流，又能使健肾尿液经膀胱→输尿管内双J管→患侧肾盂→肾造瘘管→转流到体外，使患肾得到冲洗。本组17例一期解除梗阻术后肾功得以不同程度恢复，避免了切除肾。
全身情况差者可先行膀胱镜逆行插管引流脓液并内置双J管防止输尿管因炎性水肿而粘连，同时也有引流作用，或经皮肾穿刺造瘘引流脓液2~4周，并控制感染[6]，再行二期手术解除梗阻，必要时可在解除梗阻的同时作肾盂成形术。术后置双J管于输尿管中1~3个月。
参考文献
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［2］ 阮元峰,章庆华,李海成,等.保肾手术治疗结石恶性脓肾的价值.中华泌尿外科杂志，2003，241（32）:673-674.
［3］ 曾安军.输尿管插管引流急性梗阻性脓肾2例.四川医学，2005，26（2）：156.
［4］ 康新立，王金刚，王三忠，等.尿转流术治疗脓肾.临床泌尿外科杂志，2002，17：5-6.
［5］ 詹炳炎.泌尿外科急症.湖北人民出版社，1991:118-119.
［6］ 丁智红.上尿路结石切肾的原因与分析及对策.临床泌尿外科杂志，2001，16:132.
