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[摘要] 目的：探讨Turner-Warwick切口治疗小儿输尿管下段结石合并膀胱结石开放手术的方法。方法：本院在2006～2010年收治的4例输尿管下段结石合并膀胱结石患儿，年龄4～8岁，平均5.8岁，其中3例男孩，1例女孩，输尿管下段结石合并膀胱结石2例，双侧输尿管下段结石1例，一侧输尿管下段结石1例，均采用Turner-Warwick切口，行输尿管切开取石术联合膀胱切开取石术，均行膀胱造瘘术，不放置双“J”管，均于输尿管内放置硬膜外导管经膀胱造瘘管引出体外。结果：4例均成功取出结石，7～9 d拔除膀胱造瘘管和硬膜外导管，无尿外渗及切口感染，随访无复发。结论：对8岁以下小儿不适合行输尿管镜碎石及ESWL的输尿管下段结石合并膀胱结石的患者，本术式是不错的选择。
[关键词] Turner-Warwick切口；小儿；膀胱结石；输尿管结石
[中图分类号] R694+.4 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）08（a）-039-02
The experience to treat bladder calculi and ureteral calculi with Turner-Warwick incision in children
TIAN Zhiguo, LIU Jinghui, WANG Xuesong
Department of Urology, Jishou People′s Hospital of Hunan Province, Jishou 416300, China
[Abstract] Objective: To evaluate the open surgery method of treating pediatric lower ureteral calculi and bladder calculi with Turner-Warwick incision. Methods: Between 2006 to 2010 years, 4 cases of lower ureteral calculi and bladder calculi pediatric patients consists of 1 girl and 3 boys whose age ranged from 4 to 8 years, mean age 5.8 years underwent open surgery, included 2 cases of lower ureterolithotomy combining cystolithotomy, 1 case of two side of lower ureterolithotomy, 1 case of lower ureterolithotomy. The stones were located on two side lower ureter in 1 case, the one side ureter in 1 case. All of the surgery collected Turner-Warwick incision, and underwent cystostomy, and didn′t detained D-J tube, and detained epidural catheter in ureter through bladder to outside the body. Results: Stones were successfully removed in 4 cases, 7-9 days removal of bladder fistula and epidural catheter, no urinary leakage and wound infection, follow-up without recurrence. Conclusion: Children under the age of 8, is not suitable for ureteroscopic lithotripsy and ESWL for lower ureteral stones combining bladder stones, the open surgery of Turner-Warwick incision is a good choice.
[Key words] Turner-Warwick incision; Children；Bladder calculi; Ureteral calculi
小儿输尿管结石合并膀胱结石病例不多，但是处理较棘手，尤其在基层医院由于没有输尿管镜或没有小直径输尿管镜，对于小于8岁以下的小儿因尿道小，膀胱结石及输尿管结石不能采用膀胱镜及输尿管镜手术腔内手术，且ESWL又不宜采用，这时采用开放手术成为唯一选择。2006年1月～2010年6月，本院收治的4例小儿输尿管下段结石合并膀胱结石患儿采用Turner-Warwick切口开放手术治疗，取得良好效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
第1例，男，5岁，输尿管下段结石（大小1.2 cm×0.8 cm，距输尿管开口7 cm）合并膀胱结石（1.3 cm×1.1 cm）；第2例，男，4岁，左输尿管下段结石（1.0 cm×0.6 cm，距输尿管开口5 cm）；第3例，女，6岁，左输尿管下段结石（1.2 cm×1.0 cm）合并膀胱结石（1.3 cm×1.0 cm）；第4例，男，8岁，双侧输尿管下段结石（右侧1.1 cm×0.8 cm，距输尿管开口3 cm，左侧1.0 cm×0.9 cm，距输尿管开口5 cm）。以上病例共同特点症状不多，肾积水为轻度，结石多光滑较硬。
1.2 手术方法
均采用Turner-Warwick切口（耻骨上V形切口）[1]，在耻骨联合上方一横指处作成半月形切口5～6 cm（图1），于腹直肌鞘前与皮下用电刀电切游离向上翻开显露出腹直肌前鞘，在耻骨联合上缘0.8 cm腹直肌鞘上作水平切口长约3 cm（图1），用电刀切开腹直肌前鞘，再从两端向外向上成45°斜形切开腹直肌前鞘，电刀游离腹直肌鞘前层与腹直肌之间，掀起腹直肌鞘瓣（图2），再中线纵形分开腹直肌，向下至耻骨前面。向上推开腹膜返折，两侧膀胱与腹直肌间不做过多游离。术中插入F8气囊导尿管并注0.9%氯化钠溶液200 ml左右使膀胱充盈，再于膀胱前壁用血管钳捅开膀胱全层有尿液喷出后再向左右两侧分开扩大，再用圈钳伸入膀胱向两侧撑开钝性撕开膀胱，使膀胱形成纵行切口1.5～2.0 cm，切口多无出血，如出血明显可用可吸收线缝扎止血，取出结石。输尿管结石处理路径：于腹直肌外缘分开肌层，于腹膜外向盆腔后上钝性游离显露出输尿管下段至结石部位，切开输尿管取出结石后输尿管内置入硬膜外导管（上端插入长约12 cm，下段经输尿管开口插入膀胱，用圈钳夹出硬膜外导管，再从一侧皮肤横切口间经腹直肌与膀胱黏着部用直钳夹气囊导尿管的戳孔，把气囊导尿管引入膀胱（气囊导尿管气囊注水6 ml回拉气囊导尿管固定），接着再用直钳夹住硬膜外导管（位于气囊导尿管外）退出引出体外，体外端硬膜外导管插入从内向外刺穿导尿管接口膨大部的粗注射器针头内，退针引导硬膜外导管插入导尿管内（图2），再接引流袋，缝合输尿管切口（可吸收线）。缝合膀胱切口（可吸收线，连续全层缝合，1号丝线间断缝合膀胱切口外层肌），耻骨后及两侧输尿管切开部放橡皮膜引流条，丝线缝合各层。
2 结果
4例均术后3 d拔出导尿管，术后5 d试夹膀胱造瘘管能恢复自主排尿，术后7 d拔除膀胱造瘘管及硬膜外导管并切口拆线。住院8～11 d，平均9.5 d。无一例发生切口感染及尿外渗。
3 讨论
小儿膀胱结石和输尿管结石的治疗方法有腔内手术，开放手术和ESWL。目前公认输尿管上段结石首选ESWL，而输尿管中下段结石及膀胱结石由于，因不能排除冲击波和X 线对卵巢生殖细胞或睾丸的损害，小儿下段输尿管结石应尽量避免行ESWL[2-3]。对小儿输尿管中、下段结石特别是下段结石应用小直径输尿管镜是安全有效的方法，中、上段结石采用URS 联合ESWL 效果可能更好[4]。对于膀胱结石可采用经尿道输尿管镜膀胱碎石术，但是小儿尿道较小、黏膜娇嫩、器械反复操作难免不造成尿道损伤，故有报道1～7岁，平均4.2岁，膀胱结石患儿采用F8/9.8输尿管镜微通道经皮膀胱取石术治疗小儿膀胱结石，可不受小儿年龄和输尿管镜大小限制，可有效避免传统开放手术的较大创伤及经尿道手术导致的术后尿道狭窄的风险[5]。本院使用的是F8/9.8的输尿管硬镜，体会对8岁以下的小儿尿道及输尿管难以入镜，对于输尿管下段结石合并膀胱结石或双侧输尿管下段结石的小儿采用开放手术的办法治疗。开放手术切口的笔者选择采用Turner-Warwick切口，该切口是下腹横切口的替代方法，能更好地显露盆腔结构，避开腹股沟管，在不切断腹直肌的情况下，可向上向外侧延伸，为同期处理肾、输尿管和膀胱提供良好的显露[1]。术者体会：不切断肌肉，切口疼痛较轻，术后恢复较快。腹直肌与膀胱之间不要游离太多，在此处行膀胱造瘘管，术后拔造瘘管后因肌肉收缩关闭瘘口有利于防止漏尿。切口顺皮纹瘢痕较小[6-7]。该切口暴露充分，可根据情况能较充分向两侧向上延伸，从容地处理输尿管中、下段结石，并且避开腹股沟管，但如合并腹股沟疝可一并处理。笔者认为，对于没有输尿管镜，或没有小直径的输尿管镜的基层医院，小于8岁的小儿患双侧输尿管中、下段结石或膀胱结石合并输尿管下段结石，采用Turner-Warwick切口开放手术是较好的术式选择。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-04-18）
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