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[摘要]目的:分析重症、高危心脏瓣膜疾病的特点及总结瓣膜置换手术成功的关键因素。方法:对选取2004年6月～2009年9月84例高危瓣膜病患者施行了瓣膜置换手术及相关的辅助手术,对体外循环心肌保护、手术方法的选择、围手术期处理要点进行了分析。结果:80例康复出院,全组围术期死亡4例,术后严重并发症发生率:23.8%(20/84),死亡原因主要为多脏器功能衰竭,术后并发症主要为严重低心排综合征、恶性心律失常、呼吸功能或肾功能严重损害,以及多脏器功能衰竭。结论:高危患者只要选择好手术时机,尽可能充分做好术前准备,制订合理的手术方案,重视术后潜在的危险并发症等,可有效的降低死亡率及并发症,提高手术疗效。
[关键词]心脏瓣膜疾病;心脏瓣膜;心脏瓣膜置换术
[中图分类号]R654
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0001-02
人工心脏瓣膜置换术是治疗各种心脏瓣膜疾病的积极有效的方法,其经过了几十年的发展,目前已成为比较成熟的心脏手术之一,已有报道重症心瓣膜病的病死率为9%～14%[1]。不断提高对高危瓣膜病患者的治疗水平,仍然是目前心脏瓣膜置换手术的重点任务。我院自2004年6月至2009年9月,对84例高危患者施行了瓣膜置换手术,现回顾总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组男性39例,女性45例,年龄31-75岁(平均58岁),其中60岁以下者51例,60岁以上者33例。以二尖瓣狭窄为主的二尖瓣病变30例,以二尖瓣关闭不全为主的二尖瓣病变15例,主动脉瓣重度狭窄13例,主动瓣重度关闭不全5例,二尖瓣、主动脉瓣联合病变34例,其中主动脉以狭窄为主者13例,以关闭不全为主者21例。心功能经药物治疗,术前仍为Ⅲ～Ⅳ级者58例。X线胸片心胸比例�0.60～0.85其中>0.8者30例,左心室肥大伴劳损18例,右心室肥大伴劳损29例,双心室肥大伴劳损30例。超声心动图检查左室舒张末期内径>70mm者30例,其中>80mm者11例,肺动脉收缩压>90mmHg者31例,左房血栓15例术前合并有脑梗塞7例,有晕厥史者6例,冠心病双支血管病变16例,高血压20例,糖尿病10例,术前肺功能检查中重度混合通气功能障碍26例,血清转氨酶升高62例,血尿素氮、肌酐升高20例。
1.2 术前处理:入院后完善术前检查,评估患者的一般情况、心功能及其它重要脏器功能,给予西地兰0.2g静推,2次/d,或口服地高辛,静推或口服利尿剂,口服卡托普利(12.5～25)mg/d,必要时微量泵静推多巴胺和/或硝普钠,常规极化液补充钾、镁等电解质,保持尿量在(1500～2000)ml/d,如有风湿活动给予青霉素抗风湿;存在肺部感染者选择敏感抗生素控制至血象、体温正常3d以上。吸烟的患者必须戒烟2周以上,超声雾化吸入祛痰,纠正贫血与低蛋白血症,肝功能受损的患者给予保肝治疗。
1.3 全组患者均采用胸部正中切口,低温体外循环下手术,运用鼓泡式或膜式氧合器,其中不阻断主动脉心室颤动下置换二尖瓣12例。其余72例阻断升主动脉,灌注4∶1晶血混合心肌保护液,其中行二尖瓣置换13例,主动脉瓣置换9例,二尖瓣、主动脉瓣联合置换34例,二尖瓣+左冠状动脉前降支、右冠状动脉搭桥3例,二尖瓣、主动脉瓣联合置换+左冠状动脉前降支、纯缘支搭桥6例,前降支、右冠后降支搭桥5例,前降支、纯缘支,右冠后降支搭桥2例。合并手术有:左房血栓清除15例,左房折叠10例,三尖瓣DeVega成形80例。使用ST.JUDE人工机械瓣84枚,MedtronicHancoclII生物瓣37枚。术中不阻断主动脉者,室颤时间29～42min阻断主动脉者,阻断时间40～60min,二尖瓣置换采用间断或连续缝合,主动脉瓣置换采用间断缝合。
2 结果
全组病例死亡4例,死亡率4.8%,主要死亡原因为低心排出量综合征2例,肾功能衰竭1例,严重室性心律失常1例,机械辅助通气时间8～48h(平均16h),术后所有患者均使用多巴胺/多巴酚丁胺,根据动脉压,中心静脉压调整剂量2～5μg/(kg•min),并用硝普钠或硝酸甘油扩血管,剂量:0.2～0.5μg/(kg•min)。肺动脉高压患者使用前列腺素E,有低心排血量综合症者加用米力农,剂量:2～5μg/(kg•min)或肾上腺素2～5μg/(kg•min)以增强心肌收缩力,联合多巴胺,多巴酚丁胺,米力农可减少单独用药的剂量和不良反应,且能增加心功能,增加氧供和降低氧耗,是瓣膜置换术患者维持循环稳定的最理想的方法[2]。液体入量以胶体为主,从停机至术后12h为多尿期应注意补钾,维持血清K+在4.5～5.0mmol/L,其中13例患者使用心外膜临时心脏起搏。术后主要并发症并发症,包括低心排11例、室性心律失常4例、多脏器功能衰竭1例、急性肾功能衰竭2例、脑梗塞1例、床边二次开胸止血1例。出院时心功能仍为Ⅲ级者16例,出院后一个月复诊心功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级。
3 讨论
综合文献[3、4]高危瓣膜病的概念介定为:手术操作复杂、创伤大、增加手术风险者;心功能严重恶化者、心脏储备及代偿能力明显不足者;高龄及合并脑、肺、肾功能严重障碍者。这些患者围术期风险明显增高。随着风湿病的防治进展,风湿性心脏瓣膜病的患病率在逐渐下降,长期接受药物治疗的患者在增多;另一方面,老年退行性瓣膜病的发病率在瓣膜疾病中所占的比率逐年增高。这使得心脏瓣膜病患者最终因心功能反复衰竭而接受外科手术治疗时病史长、年龄大、病情重、合并症多以及全身其他多脏器功能不全。我院五年间共有84例高危患者接受手术治疗。死亡4例(死亡率4.8%),存活84例(存活率95.2%),这与近年国内一些报道相仿[5]由此可以看出高危患者只要选择好手术时机,尽可能充分做好术前准备,制订合理的手术方案,重视术后潜在的危险并发症等,仍可有效的降低死亡率及并发症,提高手术疗效,提高存活率。
3.1 术前根据患者的心功能等级进行处理,给予口服强心、利尿、补钾、扩血管药物,如果心衰改善不明显或难以控制,加用多巴胺和多巴酚丁胺持续微泵静注,可明显增加心排量,改善外周微循环灌注,扩张肾动脉,降低体、肺血管阻力和肺毛细血管楔压,从而改善心功能,如果患者有低蛋白血症和贫血,还应多次少量输白蛋白、血浆和新鲜血,合并糖尿病的患者,术前须停口服降糖药,改皮下注射诺和灵R,将血糖降到正常范围。高血压的患者继续服用降压药,在手术的前1d停药。50岁以上的患者术前常规行冠脉造影,合并冠心病者术中同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)。体外循环期间使用抑肤酶以减少术后出血,手术关胸时要彻底止血,从而避免血流动力学波动,为心肌功能术后的恢复创造平稳的过渡环境,特别是危重瓣膜病患者心功能差,血流动力学的大幅度波动,将导致心脏前负荷过重或血容量不足而引起心肌缺血,从而影响预后,体外循环诱发全身炎性反应(systemic inflamma-tory response,SIR)是多种原因引起的一种非特异性的影响全身各主要器官的疾病,术中给予乌司他丁可在一定程度上减少其发生率[6]。
3.2 心肌保护:本组手术均在静脉复合麻醉体外循环下进行,阻断上、下腔静脉,保持平均桡动脉压60～80mmHg。本组患者因为术前心肌功能损害严重,所以手术时在力争一缩短手术时间的基础上,加用胶体预充,针对不同瓣膜病患者采用不同心肌保护方法:对于单纯二尖瓣病变、无明显主动脉反流的患者采用不阻断主动脉、室颤状态下进行二尖瓣置换术,通过充分的心内引流,可以保证比较清晰的手术视野;对于主动脉瓣病变或联合瓣膜病变患者,则采用阻断主动脉根部,冷稀释血含钾停搏液灌注,30min灌注一次,心脏表面冰泥覆盖降温;对于合并冠状动脉粥样硬化同时需行冠脉旁路移植手术的患者采用冷稀释血含钾停搏液顺灌与逆灌相结合的方法,在首次顺灌心脏停跳后,切开右心房直视下在冠状窦内留置灌注管持续逆灌,心脏复跳后要有足够长的辅助时间可以结合超滤,并给予多巴胺辅助心脏功能,同时联合应用硝普钠0.5～4.5μg/(kg•min)静脉滴注。
3.3 术中二尖瓣处理:二尖瓣瓣下结构对维持左心室收缩功能起着十分重要的作用[7],部分保留二尖瓣装置在瓣膜替换术后对左室功
能的影响已有较多文献报道[8、9],其价值在于可以保留“瓣膜-心室的相互作用”,术后左心室可保留较好的舒张收缩功能,并可以预防左心室破裂。高危瓣膜患者术前心肌功能差,其耐受手术创伤的能力欠佳,但病例选择应以二尖瓣关闭不全为主,瓣环无钙化,瓣叶增厚轻,腱索无缩短、僵硬、钙化融合,左心室内径够大[10]。本组患者在尽量保留左心室解剖结构完整的基础上减少对心脏创伤,有利于术后心功能恢复,维持血流动力学稳定。
3.4 术中三尖瓣的处理:合并三尖瓣关闭不全的患者不仅因左心室衰竭,可引起肺动脉高压,而且因右心室肥厚劳损,引起体循环静脉系统瘀血,发生肝、肾等重要脏器功能障碍,这已成为术后死亡的主要原因之一[11]手术时必须同时矫正三尖瓣病变,否则会引起术后恢复缓慢和影响远期疗效。现有的检查方法,难以准确检出二尖瓣病变性质及程度,本组换瓣术中常规直视探查三尖瓣,观察瓣叶的病变程度与关闭状态,瓣环的扩大程度,对轻度以上的三尖瓣关闭不全者均作瓣环收缩术,一般采用改良的Devega成形术,避免了术后右心功能不全的现象,收到良好的近期效果。
