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【摘 要】联合滥用消炎止痛药的不良影响要比单一使用其中一种为大，而且不易引起注意，具有很大的隐蔽性和广泛性。分析消炎止痛药几种不适当的组合使用方式，列举典型病例，讨论联合滥用抗炎止痛药的三种主要不良后果及始因，提出提高基层医师服务态度和技术水平的保障、监督设想，对规范基层医师的医疗行为，尽可能减少不必要的低级的医疗失误，提高人民健康保障水平有较大意义。
【关键词】消炎止痛药；联合滥用；不良后果；健康保障
止痛药主要包括消炎止痛药、中枢性止痛药（如曲马多）、阿片类止痛药（如吗啡）等三类，消炎止痛药又分为抗生素、甾体类解热镇痛药（糖皮质激素类）、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs，如阿司匹林、扑热息痛、安乃近等一百多个品种）。其中NSAIDs通过神经调节使皮肤血管扩张，排汗增加，呼吸加快，增加散热，同时稳定白细胞内的溶酶体膜，阻碍白细胞内致热原的释放，使体温恢复到正常水平。前列腺素除直接刺激痛觉神经引起疼痛外，还能强化炎症反应时神经末梢释放的缓激肽、5-羟色胺、组织胺等因子的致痛效应。NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）的活性，使前列腺素（PGs）合成释放减少，从而发挥解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。本文分析了联合滥用消炎止痛药的不良后果，有助于正确选择药物，避免不适当的组合使用造成许多预知和不可预知的不良后果。
1消炎止痛药的几种不适当组合使用方式
感冒、神经痛、风湿骨关节痛是基层遇到的最多病种，消炎止痛药及其复方制剂自然成为最常用的药物之一。甾体抗炎镇痛药使用有比较严格的适用范围，不作为一般性抗炎止痛药用，但在基层其滥用已不鲜见，当成“灵丹妙药”和“绝招”使用，病人被蒙在鼓里。还有个别医生把地塞米松和维C针合在一起稀释后静脉推注，用来治感冒，以致一些患者撸起胳膊说打感冒针，你就应该明白他指的是什么。笔者发现一些卫生院、社区医院、个体诊所、小型药店一次处方或推荐给患者的治疗药物往往是5种到9种不等，多由1-3种止痛药、1-3种抗生素（抗菌药和抗病毒药）、1-2种维生素、1-2种复方抗感冒制剂，复方甘草片、其他止咳药、助消化药等单列其中。不同诊所组合使用药物虽不同，但类型基本大同小异，多存在两种或以上消炎止痛药联合滥用的问题。个别药店、诊所预先按顿包成小包，有需要则直接取发，时间久了，还小有名气，患者“慕名”去买，每包5毛，有患者曾一次买了50元的，真是一个敢买，一个敢卖，全然不顾医疗规则。
且不说其整体配方是否合理，仅就抗炎止痛药有意无意的联合使用就很值得商榷。常见到的组合形式有：两种非甾体抗炎镇痛药、一种非甾体抗炎镇痛药与一种甾体抗炎镇痛药、两种非甾体抗炎镇痛药与一种甾体抗炎镇痛药、一种非甾体抗炎镇痛药与中枢性镇痛药联合使用等。如果使用了某种复方制剂，还应包括复方制剂所含的非甾体抗炎镇痛药和有相关作用的中成药。那样的话，药物使用就更加杂乱无章了。
2联合滥用抗炎止痛药的三种主要不良后果分析
2.1胃粘膜糜烂致慢性贫血
马某，男，76岁，农民。患“颈椎病”20余年，“糖尿病”7年，长期交替服用去痛片、安乃近、炎痛喜康、镇痛片、伤风胶囊、感冒通、口服降糖药等控制病情。还常常因“感冒”、神经痛服用那种预先包好的“止痛药”。服药后经常“胃痛”，胃舒平就成为随身常带药品，患者食欲一直正常。近3年来曾多次因乏力、心慌、眼前发黑发生晕厥，摔倒过2次，当地县医院门诊未做心电图，以“冠心病”服用复方丹参片等，治疗不规则。患者全身乏力，活动耐力显著下降，自诉“没血了”，又说“这事很奇怪，我老家好几个人也一样，怎么突然就没血了，后来都吃牛腮脾（脾脏）治好了”。一周前自觉病情加重，回了农村老家，3天前因右侧肢体不完全性瘫痪入院。T36℃，P98次/分， R14次/分，BP110/70mmHg，血色素只有29g/L，空腹血糖5、6mmol/L，ECG示“不完全性右束支传导阻滞”，脑CT显示右侧内囊区0.8×1.1cm低密度区。神志清楚，说话流利，贫血貌，右侧肢体肌力3级，余无明显异常。县医院以“脑血栓形成”施以抗凝、溶栓、活血化瘀、对症治疗。笔者注意到其中输入和口服的带有扩血管作用的药有五种之多。一周后病情未见缓解，愈渐加重，并出现发热，第七天上午吐出三大口带血块的暗红色胃内容物，从此处于昏睡状态，语言功能丧失，不能进食。复查脑CT梗塞范围无明显变化。第八天开始输血、抗感染治疗，至第十二天共输入1400ml的血，血色素上升到102g/L，发热不退，持续在37℃～38.8℃之间，双肺出现少量湿罗音、痰鸣音和哮鸣音。第十四天血压开始下降，虽经抗休克、强心、抗炎等有效抢救，终因心肺衰竭而死。
我们暂不分析详细死因，但入院时血色素才29 g/L，在食欲饭量正常的情况下，说明是长时间慢性失血所致。这样的身体状况，不能不说与患者死亡无关，而且有很大关系。根据病史追溯贫血原因，与近年来联合滥用抗炎止痛药导致胃粘膜损害，造成慢性失血以致严重贫血存在必然联系，教训是很深刻的。
NSAIDs使PGs的生成减少，胃粘膜的保护作用减弱，胃酸分泌增加，以及NSAIDs和SAIDs的直接刺激作用而损伤胃肠粘膜。如水杨酸钠、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、吡罗昔康等都可以引起上腹不适、恶心、消化不良、粘膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血，严重者可致穿孔，或者干扰凝血过程，延长出血时间，引起出血倾向。若小肠慢性出血，患者只会感到容易疲倦，未必有明显病征，但长远会造成贫血。年老、有胃肠出血史、溃疡史，或同时使用糖皮质激素、抗凝血药均是造成胃肠道损害的危险因素。
2.2骨质疏松
�某，女，56岁，农民。因易感冒、神经痛而长期服用炎痛喜康片、去痛片等近10年之久。其女儿为孝敬老人，曾一次性买了50元即100包那种预先包好的“止痛药”，足见其用量之多。笔者仔细对比检查，其中含有“消炎痛、强的松、食母生、复合B”等7种药物。还间断肌注过一种从沙特阿拉伯朝圣时带回来的药，阅读英文说明书方知其成分为“Betamethasone Sodium Phosphate for Injection” 即注射用倍他米松。据了解这种药在穆斯林的清真寺里当成灵丹妙药相互捎带，搞得挺神秘。4年前出现双髋部、背部顽固性疼痛，普通平片示显著“骨质疏松症”。贫血貌，指甲松脆易裂，呈匙状，血色素84g／L。贫血原因如前例所述，骨质疏松症则与“抗炎止痛药”所致胃肠粘膜损害，钙质摄入吸收障碍以及糖皮质激素的副作用分不开。可见患者因疼痛而服用“止痛药”，因继发骨质疏松症而加重疼痛，不觉陷入如此恶性循环而不能自拔。
2.3免疫功能减退
患者李某，女，68岁，城市居民。年轻时患感冒后“随便吃药就好”。3年前有一次患重感冒，拖了很长时间，好不容易才在一家诊所治好。至此每遇感冒就上那里治疗。后来发现，感冒发生的间隔越来越短了，稍有“风吹草动”就有“感觉”了,甚至“整天包在被窝里也会感冒”。检查她所服的药物中含有“地米”片和安乃近片等，静脉点滴是否用过“激素”便不得而知了。
一些解热镇痛药如安乃近、扑热息痛、阿司匹林、索米痛片、复方氨基比林等均能引起造血系统功能异常，主要是引起粒细胞缺乏症，从而削弱人体免疫力。糖皮质激素类药除一般治疗作用外，同时也是免疫抑制剂，滥用的结果，可能会造成免疫功能下降，容易发生各种各样的感染，比如细菌、病毒和真菌感染。该患者因反复感冒而联合滥用抗炎止痛药等，造成免疫功能减退，在此基础上更易反复感冒，而感冒本身还会进一步削弱免疫力，如此循环往复，越陷越深，经笔者用刮痧、针灸疗法等综合调理，假以时日，才得以“全身而退”。这样的例子不是个例，应当引起同行更多的警觉。
抗炎止痛药的应用历史悠久，种类繁多，使用范围广泛，是最常用的普通药。这些药不少都属于非处方用药，一般药店都能买到。再者人们常常会出现各种各样的疼痛，因而止痛药几乎家家必备，病人又多采取“遇痛即止”的态度，因而滥用止痛药的现象较为普遍。临床报告的止痛药不良反应主要是这一类药物造成的。抗炎止痛类药滥用是指患者为了解除疼痛，在数周、数月或更长的时间内连续用药，或者随意超剂量、随意联合用药，以及未经确诊而随意用药。众所皆知，是药三分毒，同样每一种抗炎止痛类药都有其相应的不良反应。如果两种以上不适当的联合使用，大量使用，长期使用，不仅不能有效增加疗效，而且会因药物在体内蓄积，副作用叠加，或者相互发生不可预知的反应而更容易引起急性中毒等严重不良反应。例如氨基比林、安乃近、水杨酸钠、安痛定等的水溶液呈碱性，pH在7.9～9.1之间，而青霉素G钠、硫酸链霉素、氯霉素、硫酸庆大霉素、氢化可的松、地塞米松等呈酸性，pH在5.5～6.5之间，这两类药物混合使用，可发生酸碱中和反应，其化学性质或稳定性必然要发生改变，就会不可避免地出现疗效降低、毒性增大等无法预见的后果，甚至会导致病情加重。据报道，只服用1种NSAIDs患肝损伤的机率仅为1.2%，患胃肠道出血的机率仅为7.3%，而同时服用2种或2种以上的NSAIDs患肝损伤的机率就增加为2.2%，患胃肠道出血的机率就增加为10.7%。
3滥用抗炎止痛药的始因
毋容置疑，非甾体类解热镇痛药和糖皮质激素在一定情况下使用有其必要性，之所以被滥用，主要是指随意联合、超量使用，而且其中有些原因实在令人不齿。
3.1急功近利对各种感染发热、疼痛，特别是上呼吸道感染治疗中，哪怕是一般性发热、疼痛症状，医患双方都缺乏耐心，病人急于缓解症状，医务人员不甘医术龌龊，都想药到病除，动辄使用非甾体类解热镇痛药和/或糖皮质激素。
3.2对药物作用机理缺乏起码的了解两种解热镇痛药联合、解热镇痛药与糖皮质激素联合使用就是很典型的例子。并不是说联合使用本身错误，而是说个别医者不注意药物的归类、属性和组成，有意无意的重复使用，这样使得同一类药物总剂量增大，副作用相互叠加，疗效降低，引起不必要且不可预见的后果。这种现象在基层诊所、药店并非鲜见。有的药解热作用较强，如阿司匹林、对乙酰氨基酚等，有的消炎镇痛作用较强，如布洛芬、吲哚美辛等；有的人对这种药敏感，有的对那种敏感，而且同一种药使用久了，敏感性有可能会下降。要根据病情和病人敏感性选用，一般选用一种即可，如果联合使用，那么剂量要相应减少，或者选用复方制剂。
3.3对疾病诊断不清发热尤其是疼痛，病因很多、很复杂，在基层由于条件和技术水平限制，或患者不配合，或是医者不愿动脑筋，没弄清楚原因，就稀里糊涂对症治疗，症状缓解后停药，停药不久复发，是剂量不够？还是一种药物不够用？然后盲目加量或加药治疗，很容易造成此类药物长期滥用现象。
3.4患者自主用药随着药品分类管理制度的实施，以及就医难、看病贵等原因，目前消炎止痛药成为自主购买使用量最大的药品之一。对感冒发热、小痛小恙，患者往往自行解决。笔者注意到这类人群多为农民、个体户、城市居民等经济困难群体，而这个群体的人占人群的绝大多数，他们在药品选择使用方面更加随意，药品重复使用等滥用现象比较普遍。一些不明原因的慢性疼痛，上医院一看就一大堆检查费，也着实令人望而生畏，还有对医院和医生的不信任感，也成为自行解决的动机。患者自主用药具有很多的盲目性和潜在危险性，况且同种病有多种药，同种药有多种剂型，同种剂型有多种规格，同种规格有多种用法。而且药物有多重作用，多药使用时有配伍变化问题，所以购药时要向专业医师或药师咨询。
4治理建议
以上联合滥用消炎止痛药的失误是低级的，因为对一个合格医师来说是常识性错误；是比较隐蔽的，因为医师和患者都是不求甚解、稀里糊涂、不知不觉而为的；影响是比较广泛的，因为此类药物使用广泛，涉及人群基数较大，影响人民健康水平的提高，不容小觑。
消炎止痛药不适当的联合使用同其他医疗失误一样，会抵消人民的健康保障指数，同时这种不适当的医疗行为是完全可以避免的。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，基本医疗保障制度、农村新型合作医疗制度的逐步实施，我国居民人均享有的卫生保障水平将大大提高，这是宏观发展的必然趋势，是中国人民的福气。提高基层医务人员的服务态度和技术水平，加强健康教育，普及健康知识，才能有效避免不必要的健康损失。否则人民应该享有的健康保障，将会大打折扣。这就要求仅有好的政策措施是不够的，还要有好的监督管理措施，使基层医师培训不走过场，建立基层医师定期轮训制度、定期考核制度、医疗行为不定期抽查制度（包括处方和病历规范性、合理性评价），从而规范基层医师的医疗行为，尽可能减少不必要的低级的医疗失误发生，使党和政府的好政策真正落到实处，真正体现在人民健康水平的提高上。
