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关键词:休克失血性全身麻醉手术 [摘要]目的:探讨失血性休克病人的麻醉处理以及救治措施。方法:对56例患者实施麻醉处理,入室快速建立 多条静脉通路其中包括深静脉置管、快速扩容,维持最低有效灌注压,缩短低血压时间,尽可能不用或少用缩血管活性药;麻醉选择要求占时短,循环干扰少,保证氧供和提高动脉血氧,同时能有效抑制有害应激反应和消除病人的精神紧张和不安,避免或慎用对循环有抑制作用的麻醉药和扩血管药;早期应用糖皮质激素。结果:56例失血性休克病人的抢救、手术和麻醉管理均获得成功,经术后进一步积极支持治疗后全部康复。结论:对失血性休克病人采用合理有效的容量复苏,选择适当的麻醉方法和药物,为手术止血创造良好条件,是失血性休克病人麻醉处理成功的关键。
[关键词]休克;失血性;全身;麻醉手术
失血性休克病人病情危急,靠单纯输血输液不能维持正常生命体征,需立即手术止血,所以如何尽快进行有效的抗休克治疗,以及选择安全、快捷的麻醉方法至关重要。我院于2007年1月至2009年1月,麻醉处理失血性休克病人56例。现总结如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料56例患者均为急症手术,ASAⅢ级～Ⅴ级,男38例,女18例,年龄11岁～56岁。输卵管妊娠破裂16例;肝硬化胃底静脉曲张破裂4例;肝破裂4例;脾破裂18例;骨盆骨折并膀胱破裂2例;血气胸并脾破裂2例;肾破裂并后腹膜巨大血肿2例;肝裂伤并肠系膜出血4例;骨盆骨折并大隐静脉断裂2例;双下肢膝关节部位离断2例。本组病人入手术室时大多表现为心率快、血压低、面色苍白、神志淡漠等休克症状。血色素≤80g/L;红细胞≤2.5×1012/L。
1.2麻醉方法术前肌肉注射阿托品0.5mg或东茛菪碱0.3mg,入室后接多参数监护仪,监测心电图(ECG),收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2),全组病例作右颈内静脉或锁骨下穿刺置管监测CVP,选用快速诱导气管内插管。诱导用药:顺苯磺酸阿曲库铵0.1-0.15mg/kg、芬太尼2μg/kg、咪唑安定2mg、丙泊酚0.5-1.0mg/kg。麻醉维持吸入0.8%-2.0%恩氟烷和间断静注顺苯磺酸阿曲库铵1.0-2.0mg维持肌松。机械通气参数:潮气量8ml/kg～10ml/kg,呼吸频率12次/min～16次/min,保证每分通气量在5L左右。吸呼比(I∶E=1∶2),氧流量1.0L/min。记录麻醉期间的SBP、DBP、HR、CVP、SpO2的变化。
2结果
56例患者经快速扩容等综合治疗和合理的麻醉方法选择及合理的麻醉用药后,生命体征较平稳。
3讨论
失血性休克病人因严重创伤及出血量大,就诊时已表现为中、重度失血性休克状态。且部分病人还伴有重要脏器的损伤,手术紧迫,时间刻不容缓,应在抗休克的同时立即手术止血,因为术前的输液输血速度不一定能超过出血速度,尽管大量输血,亦难使病人脱离休克状态[1]。在内出血较剧的情况下如过多的强调麻醉的危险性,将延误手术时机,何况手术本身即是根本的抗休克措施。此时应一面抗休克一面手术[2]。术前做好抢救和麻醉前各项准备工作,包括麻醉物品和抢救药物、各种仪器的准备和调试。术中常规监测ECG、SBP、DBP、HR、RR、SpO2、尿量。并进行中心静脉置管,既可测CVP,又可供快速输液输血。此类病人由于严重创伤、失血性休克的打击,对麻醉和手术耐受力明显降低。麻醉方法的选择要求麻醉诱导占时短、循环干扰小,又保证氧供,同时又能抑制有害应激反应和消除病人的精神紧张和不安。既能满足手术需要,又不加重休克。有文献报道,在休克纠正之前即使小剂量的局麻药施行硬膜外阻滞亦可导致严重循环衰竭[3]。椎管内麻醉可减少静脉回流和降低外周阻力,降低前后负荷而导致低血压,原则上应禁忌[4]。因此,一般以选用全身麻醉为宜。全麻的优点是气管内插管后可确保呼吸道通畅和充分给氧,也便于呼吸管理。但要注意避免或慎用对循环有明显抑制的麻醉药及血管扩张药。本组病例选用芬太尼、咪唑安定、小剂量丙泊酚配合肌松药或吸入异氟醚维持麻醉。休克病人由于大量输液输血和术野暴露会造成病人低体温,而低温可以抑制心肌收缩力,引起心律失常或甚至心脏停跳[5]。所以对大出血病人,要注意保温,我们通过调节室内温度来维持病人体温接近正常,改善组织灌注,降低心律失常的发生率。本组病人由于失血量大,我们在抢救过程着重注意以下几点:建立多条输液通路和深静脉置管,在CVP的监测下快速扩容,以维持最低有效循环灌注压,尽可能不用或少用任何缩血管活性药;病人在送到手术室前应及时配好血;在血源未能及时到位时,可输注大量乳酸林格氏溶液、胶体液等以维持有效的组织脏器灌注压;根据CVP、BP、HR、末梢循环、颈外静脉充盈和尿量情况,及时调整输液输血、红细胞悬液的入量和速度,必要时可适当用些血管活性药物和强心利尿药。早期使用糖皮质激素,有助于消炎、消肿、抗休克、改变循环反应和增强机体耐受力。保护肾功能,根据生化检验结果,及时纠正酸碱和水电解质紊乱。如果血压纠正后仍无尿,应使用利尿剂,必要时可重复加倍使用。但保护肾功能的关键是尽快恢复循环血容量,将血压提至最低肾灌注压以上,缩短低血压期,而不是靠使用大量利尿剂或应用多巴胺等缩血管药。
综上所述,对失血性休克病人采用合理有效的容量复苏,选择适当的麻醉方法和药物,为手术止血创造良好条件,是失血性休克病人麻醉处理成功的关键。
