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中图分类号：R657.5+1 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0069-02 【关键词】 出血坏死性胰腺炎 并发症防治 探讨
出血坏死性胰腺炎的严重并发症，是本病死亡的主要原因。我科自2000年1月至2003年6月，经手术治疗出血坏死性胰腺炎共19例，其中11例，发生一种或数种并发症，发生率63%(11/19)。
1 临床资料
1.1 一般资料 11例中，男5例，女6例。年龄最小25岁，最大67岁。
1.2 临床所见并发症 见表1。
1.3 并发症发生时间 ①早期(术后2周以内)ARDS7例，肾衰3例，出血4例(2例消化道出血，1例腹腔并消化道出血，1例脾动脉破裂腹腔内出血)。②后期(术后2周以上)：胰周脓肿5例，肠瘘2例(空肠、横结肠各1例)，胰瘘2例。
2 结果
本组术后死亡6例，死于早期并发症4例，其中3例死于ARDS并肾衰，1例消化道大出血死亡。后期并发症2例，均为胰腺脓肿、毒血症、全身衰竭死亡。
3 讨论
3.1 出血坏死性胰腺炎并发症的防治 本病术后并发症的主要发生原因，是胰酶被激活引起自身消化，胰腺组织遭受不可逆严重损害，细胞坏死，胰酶释放溢出，损害邻近组织和器官，并可吸收，进入血循环中的胰酶和毒性物质，进一步损害心、肺、肝、肾、脑等脏器。此期主要并发症是成人呼吸窘迫综合征、肾衰、出血和胰性脑病等。另外还可由于各种因素引起有效循环不足，故早期重点应该是防治休克和减轻或消除血循环中的胰酶和毒性物质。笔者主张：①早期手术，剥离胰包膜，松动胰床减轻胰腺组织的张力，清除坏死组织，防止坏死病灶继续扩大。②24小时持续灌洗7―10天，以稀释和排出溢入腹腔内的胰酶及毒性物质，防止再吸收，对减轻或消除循环内毒性物质极为重要。Ranson等[1]103例重症急性胰腺炎，用腹腔灌洗治疗，早期病死率明显降低，未作灌洗病例病死率中，45%发生在发病头10天内，死亡原因大多是呼吸性和心血管合并症，而在此期内腹腔灌洗无1例死亡。③抵制胰腺分泌疗法，本组常规使用胃肠减压，H2受体阻断剂及5-FU是抵制胰腺酶蛋白合成的有效药物。本组采用静注5-FU250―500mg，每日一次，连续10天。经临床观察，笔者认为，早期彻底清除病灶和24小时持续有效灌洗，一般术后2周内，可以控制胰酶和毒性物质的有害作用。后期严重并发病，是由于坏死组织清除不彻底，或胰组织继续坏死破坏，并延及胰外组织，因而彻底清除病灶和多次清除坏死组织，对减少或避免脓肿形成极为重要。目前我们采用蝶形开放引流术。用来观察病灶变化。且对再次清除坏死组织的时机和途径提供了方便。本期应强调营养疗法，至关重要。
3.2 严重并发症的探讨
3.2.1 成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 临床表现进行性呼吸困难，发绀，低氧血症，肺的间质和肺泡水肿。局灶性肺泡萎陷，融合及部分肺实变等改变。本组7例，除2例进院时即已存在外，余5例均在术后1―6天内发生，结果3例死亡。龚氏[2]报告一组胰腺炎死亡病例中，合并肺部病变者竟高达66%。ARDS一旦发生，随着病期进展，病死率亦相应递增。因此，早期诊断，早期治疗是ARES治愈的关键。笔者认为对重型胰腺炎术后早期，特别是一周之内，突然出现呼吸进行性加快和呼吸窘迫，呼吸频率>30次/分，排除心原性因素外，在未出现发绀、肺部�音，胸片异常之前，即应警惕早期ARDS发生可能。在吸入空气或吸入氧浓度(FiO2)0.2时，测得PaO230次/分。经FiO20.4供氧后，2例PaO2明显改善，5例PaO2仍[3]。因此，重型胰腺炎手术后期应警惕脓肿产生，及时诊断，充分引流是十分必要的。不失时机地切开排脓引流，常使病人转危为安。
3.2.3 胃肠道及/或腹腔内出血 重型胰腺炎可由应激性溃疡引起呕血、黑便。亦可由于弹性蛋白酶和其他酶，腐蚀血管壁引起腹腔内或消化道出血。本组2例术后呕血，黑便，经西米替丁治疗出血停止。自此以后，我们于术后，常规使用西米替丁预防，有效防止了应激性溃疡的发生。
3.3 并发症发生率 并发症的发生率与胰腺病变的严重程度有明显关系。本组病例按Ranson氏指标判断疾病严重程度，凡三项指标以下者为轻型，共8例，仅1例合并高位肠瘘。三项以上者为重型，共11例，其中10例并发一种或数种并发症。Rauson氏11项指标中PaO2≤8kPa，血糖>11.1mmol/L，血钙8.9mmol/L，提示胰腺病变严重，术后并发症发生率高，应予警惕。
参考文献
[1] 张应天译.急性胰腺炎保守治疗的可能性和限度.德国医学，1998，5(1)：19.
[2] 龚家镇，等.从症状和体征上诊断出血坏死性胰腺炎.实用外科杂志，2001，6(9)：451.
[3] 潘铨，等.急性胰腺炎・胰腺脓肿.天津医药，1999，15(9)：412.
