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[摘要]在妇科临床工作中,B超医生因为在发现宫内孕后不能很好检查到双侧附件情况,而妇产科医生也是往往只考虑本科情况,忽略其它病症的阳性体征。所以作为临床的妇产科医生诊断思路要广,要多做必要的检查,以免漏诊误诊。本文报道的病人宫内孕、宫外孕并存外科胆结石疼痛给诊断造成一定的困难。极容易误诊,造成严重后果。
[关键词]宫内孕合并宫外孕;病例分析
[中图分类号]R714.22
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0094-01
宫外孕破裂早期诊断及时治疗后,可保留宫内妊娠,但由于宫外孕妊娠破裂合并宫内孕极其罕见。很多医生对本病认识不足,经B超提示宫内孕或宫外孕后,很少有医生会考虑合并妊娠的可能(其中也包括B超医生),于是容易误诊。遂建议妇产科医生在行人流术前,尤其是对无明诱因的出现下腹疼痛者,医生应详细认真全面检查,特别是采用双合诊。
1 病例报告
患者,女,29岁,孕2产0,因停经60天,腹部疼痛1次于2008年9月17日入院,末次月经:2008年7月20日,停经40天后感恶心呕吐等早孕反应,尿HCG阳性,近日加剧,今日无诱因下腹痛一次,定位不清,痛后无不适,双合诊查:后穹窿不饱满,宫颈举痛(+),子宫如孕80大小,软,于子宫后方可触及5cm×4cm×3cm大小包块,质中等,触痛,不活动,急诊B超示见胚芽,未见心管搏动,诊断为:宫内宫外同时妊娠。遂收住院,在异丙酚麻醉下行人工流产术,吸出绒毛组织约20g,送病理检查示绒毛组织,次日出院。出院后4天腹痛3次以上腹部为主,偶有左下腹疼痛,B超检查胆囊有一直经1cm的结石,住外科抗炎治疗5天出现左下腹剧痛,妇科会诊再次B超发现左附件有一5×4cm的混和性团块,腹腔内积液1.8cm,MRI检查是腹腔内出血,宫外孕?于是转妇产科急诊做好术前准备全麻下腹腔镜下见左侧输卵管壶腹伞部增粗5×4×3cm,即行左侧输卵管切除术。术后病理报告为左侧输卵管妊娠,住院7天后康复出院。
2 病因分析
在早期,异位妊娠与正常妊娠没有明显的区别,但是随着胚胎的长大可造成腹腔内出血,甚至因失血性休克而危及到孕妇的生命。宫外孕形成的主要原因有以下几方面:①慢性输卵管炎。炎症使输卵管内膜粘连,导致管腔狭窄,管壁蠕动减弱,使卵子可以进到输卵管内受精,而受精卵却不能回到宫腔。②输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通,使受精卵运行受到阻碍,而停留于输卵管内着床并发育。③盆腔肿瘤压迫或牵引,使输卵管移位或变形,阻碍受精卵通过。④受精卵外游。孕卵在一侧输卵管受精后,沿着伞端能游到对侧输卵管,由于时间延长,尚未走到子宫腔内就具备了着床能力,而形成异位妊娠。
2.1 同一时期,宫内合并宫外复合妊娠有两种可能。即:①患者外婆曾经分娩双龙双凤(但双凤中有一去世,具体原因不明),遂考虑患者可能同时一卵巢内两个卵细胞同时成熟,同时受孕后,一孕卵外游着床于输卵管,另一孕卵着床于宫内。②卵子受精后分裂成两个独立的卵裂球分别种植于宫内和宫外。
2.2 重叠受孕。患者一孕卵着床于宫内1个月后,再次排出的成熟卵胞受精。受孕后着床于宫外。
2.3 输卵管炎。患者放置IUD时,属宫腔操作,操作者的无菌观念差,且IUD带尾丝,加之患者所住生活环境差卫生意识淡薄,导致输卵管慢性炎症,患者未引起重视。致使输卵管黏膜粘连,管腔变窄,受精卵在输卵管内运行中受阻而致使一孕卵着床于宫内后再次受孕的卵子着床于输卵管内。
2.4 放置IUD避孕失败,致使一孕卵着床于宫外。IUD移位导致宫内带器妊娠。
3 讨论
宫内孕的同时还可能并存宫外孕确实是存在的。而很多患者可能只检查出了宫内孕,而宫外孕却忽略了。这是一种非常危险的情况。宫内妊娠与宫外妊娠并存是双卵双胎的一种,比较少见,若误诊或漏诊时对患者威胁较大。早孕检查时及破裂后均未想到宫外孕的可能性,需要外科医生会诊,才得以及时救治。宫内宫外同时怀孕可能因为同一卵巢内两个卵细胞同时成熟、同时受孕,一孕卵按正常方式经输卵管进入宫腔着床,另一孕卵则外游经腹腔至对侧输卵管。因运卵时间延长,孕卵到达对侧输卵管时已具着床能力,故造成输卵管妊娠。两侧卵巢各有一卵细胞同时成熟受孕也可以发生一个孕卵外游,造成一侧宫外孕。如果一孕卵在宫内着床后一个月或以上,另一宫外成熟的卵细胞受孕着床于输卵管,也会同时发生宫内宫外孕。另外如果一侧输卵管通行不畅,两侧卵巢各有一卵细胞成熟,同时受孕。一孕卵进入宫腔着床,另一孕卵受阻于通而不畅输卵管中造成输卵管妊娠。同侧的两个孕卵有一孕卵外游至对侧不通畅甚至堵塞的输卵管,而着床于伞部或卵巢而成宫外孕。
以上病人宫内孕、宫外孕并存外科胆结石疼痛给诊断造成一定的困难。极容易误诊,造成严重后果。宫内妊娠与宫外妊娠并存是双卵双胎的一种,比较少见,若误诊或漏诊时对患者威胁较大。造成宫内孕合并宫外孕的病因研究还可能是:宫外孕可疑甚至比较明显,但只有阴道点滴流血或无阴道流血的患者,不应做诊刮以求得确诊。尤其对多年不孕渴望子女者,以免将本可保留的宫内妊娠刮出。可用B超诊断。在宫外孕术中,当患者情况许可时,应仔细检查卵巢是否一侧有2个或双侧各有1个妊娠黄体,以诊断是双卵双胎,还是一胎宫内(或宫外)的并存,并考虑宫内胎儿的去留。如迫切需要宫内胎儿者,术中应尽量保护卵巢妊娠黄体,如遇输卵管妊娠破裂形成血肿,卵巢已被包裹其中,切除时无法辨认或保留时,术后必须大力保胎至3个月以上。宫外孕手术切除后如无撤退性出血,应考虑有否并存的宫内妊娠,特别是术前无出血者更要注意。特别是对家族中有双胞胎分娩史及附件有炎症、安放IUD的患者,建议安放IUD后加强门诊随访。
