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关键词：胫腓骨骨折；组合式骨外固定器；手术方式 中图分类号： R683.42 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1311-03
胫腓骨骨折发生率较高，临床比较常见，治疗不当极有可能出现各种的并发症，尤其是严重开放粉碎性多段骨折，采用内固定方法难以达到固定牢固、创伤小、并发症少及功能恢复良好的目的。我院2000~2005年采用组合式骨固定器治疗胫腓腓骨骨折47例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组47例中，男性43例，女性4例；年龄18～65岁，平均年龄38.5岁。
1．2 致伤原因及分型
交通事故伤39例，重物压、砸伤5例，意外坠落伤3例；骨折类型:按Ｇｕｓｔｉｌｏ分型[1],Ⅰ型5例，Ⅱ型１８例,ⅢＡ型12例,ⅢＢ型7例，闭合性骨折5例。
1．3 损伤部位
双小腿胫腓骨同时开放性粉碎性骨折2例；胫腓骨上段开放性骨折19例，胫腓骨中段开放性骨折6例，胫腓骨下段开放性骨折15例，胫腓骨干多段粉碎性骨折7例；同侧股骨干骨折合并胫腓骨开放性骨折2例。
1．4 合并伤
合并小腿重要血管(胫腓前后动静脉)离断伤2例；合并小腿重要神经(腓总神经)损伤1例；合并股动脉损伤 1例；合并失血性休克3例；合并小腿大面积皮肤挫裂伤5例，皮肤缺损9例,小腿皮肤软组织烧伤5例；合并胸腹部损伤5例（其中合并肋骨骨折血气胸2例，肝脾脏破裂伤1例，肠破裂伤2例）；颅脑损伤3例。
1．5 院前处理
有开放性伤口均给予无菌敷料加压包扎止血夹板外固定；失血性休克给予静脉补液，开通静脉通路抗休克；合并有颅脑损伤者给予脱水剂静脉滴注治疗；合并有胸腹外伤者注意排除合并有无实质性脏器损伤大出血；闭合性骨折者夹板外固定；转院途中密切观察病情变化。
1．6 手术时间
开放性骨折伤后1～8h内30例，大于12h 9例；闭合性骨折一般在肢体消肿后3~5d手术；2周后手术3例。
2 治疗方法
2．1 手术外固定材料
采用北京外固定研究所的组合式骨外固定器，外固定器类别：①单边式或单侧半针式外固定器。②双边式外固定器。③方框式外固定器。④半环式组合性外固定器。
2．2 麻醉方式
采用全麻3例，硬外麻11例，腰麻6例，腰硬联合麻27例。
2．3 手术方式
2．3．1 伤肢清创 开放性骨折病例，术前常规应用双氧水、生理盐水进行清创；术前及术中静脉给予抗生素, 去除所有坏死皮肤、肌腱、筋膜及肌肉。皮肤套状撕脱, 将皮肤削薄后戳孔原位缝合植皮。单纯皮肤缺损处待肉芽组织生长后延期游离植皮，皮肤缺损骨外露病例采用带血管蒂皮瓣植皮。
2．3．2 手术操作 全部病例采用小切口(2～4 cm)直视下复位组合外固定器外固定，粉碎性骨折(长斜形骨折及骨折块较大者)采用有限内固定材料钢丝贯穿环扎或钻孔螺钉内固定骨块，术中尽量不剥离碎骨块的骨膜及其肌肉组织，尽量保留其血运； 对复位困难或有软组织嵌插者,采取小切口切开清除骨断端嵌入之软组织后直视下复位。合并有血管损伤者，术前应用气囊止血带在肢体近端止血，骨折固定后再探查吻合血管。
2．3．3 穿针位置 原则上钢针与骨折线或关节面的距离不少于2cm，单平面穿针时， 一骨折段上钢针之间的距离不少于6cm。直视下骨折复位后, 对胫腓骨上段骨折于平台下2 cm用4.5mm 全针在外侧垂直骨皮质钻穿对侧(穿针时避免损伤腓总神经), 骨折远端根据骨折稳定程度距骨折线的正常皮肤穿4.5mm全针一枚，分别放置半环并以三条直杆通过钢针固定夹和矫形垫固定全针,形成三维立体固定。再选用2～4 枚3mm螺纹半针分别在直杆上以不同的角度和方向对骨折进行固定,交叉角度不小于25°。在拧入螺纹半针钉前，根据固定钉的大小和进钉的位置，在正常皮肤处不切开进钉点的皮肤，选用大小合适的骨圆针（比半针直径小1～1.5mm）垂直皮肤及两侧骨皮质,再选用长短大小合适外固定针(半针及或全针)进行外固定；组织严重肿胀者在行外固定器后，在小腿进行软组织切开减压，小腿肿胀消退后予以Ⅱ期清创缝合减张切口。对胫腓骨下段骨折, 于踝穴上2 cm 处同法穿针,并在全针上放置半环。 对严重粉碎性骨折采用近远端分别穿交叉针, 放置2 个半环,拧入2～6 枚4 mm 锥形螺纹针, 形成空间四面体的稳定固定。
2．3．4 合并伤处理 先简单清创，再应用无菌敷料包扎石膏托外固定，以及采取综合治疗措施，等到病情稳定后再行支架外固定手术治疗。合并有皮肤软组织损伤、烧伤缺损者，进钉点尽量取健康皮肤上，同时彻底清创失活组织，充分止血，皮肤缺损处每天更换敷料，培育肉芽组织，Ⅱ期进行植皮术。
2．4 术后治疗
①常规应用布郎氏架抬高术肢15～20度。②开放性骨折联合应用抗生素治疗至切口愈合。③术后嘱患者早期进行伤肢肌肉及各关节不负重功能锻炼。④定期拍片复查，并检查外固定器各螺丝有无松脱。骨性愈合后门诊拆外固定器，钉孔用无菌敷料包扎，不需缝合钉孔,应注意去除外固定装置后一个月内不能做体力劳动[2]。
2．5 治疗结果
47例中有43例获得随访，2例电话随访。随访时间3～21个月，平均13个月。骨折愈合时间为4～20个月；按照Johner～wruhs 评价法[3]:优39 例(82.98 %)， 良6例(12.76 %)，中2例(4.25 %)， 差为0例，优良率95.74%。出现钉孔浅表性感染6例共13钉道，经局部清创换药后治愈。本组无骨髓炎病例；2个月后固定半针松动2例,均提前拆除外固定器，改用石膏托外固定至骨性愈合后拆除；胫腓骨干骨折不愈合钢板内固定加植骨手术2例；膝踝关节屈伸活动功能受限2例。
3 讨论
胫腓骨表面软组织覆盖少，开放性胫腓骨骨折比较常见, 常用方法有石膏外固定或跟骨牵引加石膏外固定、内固定及外固定器固定。
3．1 石膏加牵引虽创伤小、花费低,但对骨折的稳定性差,且固定时间长,影响各关节功能。
3．2 在多段胫腓骨干骨折中，应用钢板内固定，往往需要对骨断端的骨膜过多的剥离，在一定程度上影响了骨折的血运，增加了骨折不愈合的发生率。而且普通的的钢板长度不够，不足以对多段的粉碎性的骨折实施坚强有效的内固定。
3．3 骨折处距关节面5cm以内的多段骨折选择内固定物较为困难骨折，应用髓内钉内固定远端锁钉困难。并且Ⅱ型、Ⅲ型骨折使用钢板螺钉或髓内钉内固定后有感染率高且有感染扩散、骨不连等的危险。
3．4 组合式外固定架系统跨越骨折断端, 不破坏骨折断端软组织及骨膜的血运, 有利于骨折端血运的建立, 促进骨折愈合。同时采用局部小切口,辅助螺钉、钢丝临时固定及螺丝钉对斜形骨折块的固定,既可以保护骨折块残留血运, 迅速使骨折达到复位固定, 又可以避免软组织的进一步损伤, 降低感染率, 又便于伤口的后续处理和其他脏器的及时治疗。同时可根据不同骨折类型实施加压固定、牵伸位固定和中立位固定, 是一种有限的弹性固定, 应力遮挡效应得到降低甚至消除[4]。组合式外固定架系统各个部件又具有相对的独立性, 术后可对成角畸形、旋转畸形及松动的螺纹半针进行再调整, 甚至对外固定系统的刚度进行调整, 促进骨愈合[5]。有效增加固定强度, 降低松动的发生。每个骨折段的钢针要布局合理,尽可能使骨折段的自由度获得最大的空间约束, 穿针部位要避开肌肉, 减少因肌肉的摩擦增加感染的危险, 对斜行骨块或有大块分离的蝶形骨块, 以1～2 枚4 mm 锥形螺纹半针代替拉力螺钉将骨块固定, 达到稳定骨折的目的。术后早期进行必要的被动与主动活动,可以有效地防止或减轻患肢关节粘连、僵直，对以后恢复关节的活动度有决定性作用，因此， 早期康复训练关系到以后的肢体活动度，中晚期康复训练关系到骨折愈合速度及肌肉的力量[2]。
3．5 组合式外固定器治疗胫腓腓骨骨折,尤其对胫腓骨开放性多段骨折的治疗具有很大的优点,适合于基层医院推广应用：①手术时间短，操作简单，组织损伤小。外固定及有限内固定,手术时间短,平均40～70ｍｉｎ,出血量少,创伤轻,对合并有脑外伤、脏器损伤患者更为适用,有利于术后恢复; 对皮肤条件要求较低,适用于周围肌肉少,骨面距皮肤近的区域。②三维空间构型，结构简单，固定稳固。对多段骨折可以以不同方向多针经皮进行穿针固定，外固定架跨越骨折断端及创面,不需要对骨碎块的骨膜及肌肉组织进行过多的剥离，不破坏骨折断端软组织及骨膜血运，充分保证了骨块的血供，有利于骨折愈合。③大的碎骨块经钢丝或螺钉内固定能有效消除剪应力,维持骨折端局部稳定性,与钢板固定相比,能有效降低伤口局部软组织紧张度,有利于伤口愈合及缝合,并且有限内固定,可在尽可能保护骨折端血运情况下,能很好地维持骨折段的轴线与形态,在防止术后骨不连接、延期愈合、畸形愈合等起了很好的作用。④伤肢可以尽早功能锻炼,防止肌肉萎缩及骨质疏松、关节功能障碍的发生;方便护理工作便于更换伤处敷料， 护理容易，尤其是开放性骨折合并有软组织缺损及或软组织肿胀明显需要切开减压的患者，有利于骨折固定后肢体和皮肤的观察和管理;可避免骨牵引等传统方法治疗后，长期卧床出现的并发症。⑤组合外固定器具有切口创伤小，患者痛苦少，可早期施行肌肉关节的功能锻炼，减少术后并发症的�发生�。骨折愈合后，去除外固定针容易（小切口取螺钉或钢丝），不用开刀手术取内固定的钢板，不留内置物，避免了再次手术的痛苦，治疗的优良率高。手术操作简单, 连接杆、万向节等体外部分可重复消毒使用, 拆架无需住院, 降低了医疗费用；根据创面的情况选择性地穿针, 符合微创外科观点[6], 同时也便于引流、观察和伤口的后续处理, 一旦出现半针周围的感染, 可随时取出半针。
3．6 小切口切开直视复位有限内固定与组合支架联用的优点：①对粉碎性骨折，小切口直视复位有限内固定可将复杂骨折转变为简单骨折，有利于骨折的复位与固定，减少有利于骨折的生长。② 内固定植入物少，骨组织剥离面少。③小切口切开复位可直视下清除骨断端间的嵌卡的软组织，同时能最大限度地修复粉碎性骨折的骨缺损。④通过有限内固定，尤其是对大块骨碎块，可以通过螺丝或钢丝的作用，增加了骨折断端界面稳定性。⑤对组织严重肿胀者，小切口切开可以减轻小腿骨筋膜室综合征的发生。
3．7 手术注意事项：①外固定架要距离皮肤不应过远，应在10cm以内,如太远则固定不牢固[7]，手术操作中尽可能将外固定架调整为直线，将有利于力量的传导和预防日后畸形的发生。②骨皮质的钻孔和螺纹半针的拧入要一次成功，防止反复钻孔操作造成骨道增大、螺纹半针把持力的减弱,从而引起松动,降低了外固定架系统的牢固性。③在条件允许情况下，尽可能给予复位腓骨骨折并应用适当内固定,利用腓骨支撑作用进一步恢复小腿长度及力线，同时对稳定胫腓骨骨折也起到一定作用,也便于伤肢尽早功能锻炼。④术后定期随访，发现有松动的半针或不适当应力的存在，及时对支架进行调整。⑤根据骨折端的稳定程度，术后尽早扶双拐部分负重，可保持骨折端的持续应力刺激，增加骨折块间的应力传导,缩短新生骨细胞的爬行距离，促进骨折愈合[5]。
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(收稿日期： 2007-07-12)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
