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关键词：胸椎结核；椎弓根螺钉；后凸畸形； 中图分类号： R529.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1321-02
脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高,占全身骨与关节结核的50%左右。胸段椎体结核,因其位置高,病变连续累及椎体数目多,同时合并有胸椎后凸畸形,胸髓受压,加之结核病本身致病菌作用的特点,导致患者全身情况差。本病虽然在脊柱结核中所占比例较低,但其致残率高,一直是脊柱外科治疗中较为棘手的问题。传统的手术治疗方式为局部病灶清除或病灶清除加植骨融合, 由于术后脊柱稳定性差, 假关节发生率高, 结核病灶易复发, 不能阻止畸形的发展和矫正后凸畸形。我科自2003年2月以来,应用同一切口两个路一期胸椎结核病灶清除,椎体间植骨并用椎弓根螺钉内固定系统治疗胸椎结核患者18例,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例患者,其中男11例,女7例。年龄:19～49岁,平均33岁。术前经临床、X线摄片、 CT或MRI检查诊断为胸椎结核,术后经病检确诊。病变节段: T7～84例, T8～96例，T9～106例，T0～116例。所有患者的胸椎均有不同程度后凸畸形,后凸角度12～32°,平均24°。患者入院时ESR:40～120mm/h,平均56mm/h。
1.2 治疗方法
１．２．１ 术前准备 应用四联( 异烟肼、链霉素、利福平及吡嗪酰胺) 抗结核治疗2～3周, 患者全身中毒症状明显改善, 血沉持续下降或每小时小于40mm, 食欲明显好转, 血红蛋白大于100g/L, 即可行手术治疗。
１．２．２ 术中处理 气管插管全麻,俯卧位,病灶破坏严重侧在上、进入。在相应棘突外侧作弧形切口，切口的中心在病变肋骨上。首先行椎弓根螺钉内固定，将弧形切口作皮下游离，向对侧翻转，显露两侧竖棘肌，作脊柱后正中入路暴露病变椎体相邻的1~2个椎体的椎板及上下关节突，行椎弓根螺钉钉棒内固定，固定节段依术前影像学情况，如果椎体破坏不严重可置钉于病椎上，否则置于病椎相邻椎体上。于C型臂透视下纵向撑开，并矫正后凸畸形，而后缝合两侧竖棘肌，闭合“切口”。而后于同一体位同一切口作胸椎后外侧入路，清除T��8～10��病灶�则采用经第9肋或第10肋切口进入;而清除上胸椎结核病灶采用经第6～7肋间进入,保留或不保留第6或第7肋骨。显露病灶后,彻底清除脓液及干酪样坏死组织、结核肉芽组织、坏死椎间盘、死骨等,彻底清除结核灶,直达健康椎体骨质,以见有大量新鲜渗血为度。完成椎管内脊髓的减压。植骨块采用自体髂骨和肋骨相结合,将骨块牢固嵌入上下椎体中,植骨块长度适当加长以利于植骨块的嵌入，并可纠正其后凸畸形,恢复椎体高度,关闭创面,安放引流管。术后处理：术后一般1～3 d拔除引流管,抗结核治疗12～18个月。抗结核药物选用异烟肼、利福平、链霉素或加吡嗪酰胺等,术后1个月左右可行相应锻炼,术后2 ～3 个月可恢复下床活动。每2～3个月复查血沉、肝、肾功能及胸椎X线片等。
2 结果
全部患者术后局部疼痛和(或)下肢放射痛麻症状缓解, 切口一期愈合, 无深部感染、窦道形成, 无肺部感染、褥
疮等并发症发生。术后影像学检查示病灶清除彻底, 内固定位置良好, 无松动、移位、断裂, 椎体序列恢复良好, 椎间高度恢复, 无侧方移位, 后凸畸形明显矫正, 平均矫正30.2±9.5°(术后后凸成角2.5~12.2°, 平均7.3±8.5°) 。患者均安全度过围手术期, 术后脊髓神经均无损伤加重, 功能均得到不同程度恢复, 无重要器官、组织副损伤。均通过门诊随访18~54 个月, 平均35 个月, 局部均无复发, 末次随访时影像学检查示椎间植骨融合, 平均后凸矫正角度丢失4.2±3.6°。
3 讨论
脊柱结核手术的目的是彻底清除病灶、解除脊髓压迫、恢复椎体高度、矫治后凸畸形、重建脊柱稳定性,近年来国内外学者多采用一期手术完成脊柱结核病灶清除、矫正畸形、植骨及重建稳定性的治疗[1]。传统的脊柱结核经典术式是病灶清除。以后为增加脊柱稳定性再行病灶清除加植骨融合。但术后植骨块吸收、下沉、脊柱失稳和并发脊柱再畸形的发生率较高。脊柱稳定性的维持与重建是远期疗效优劣的关键, 有鉴于此,近年来除传统的椎间植骨融合外,常加用了后路、前路或侧路内固定器,均获得了满意的临床效果[2]。经椎弓根螺丝钉-棒系统已广泛应用于脊柱侧凸、滑脱、骨折不稳的治疗,其优点是三柱固定强度大,且可复位矫正畸形。后路内固定因其较容易取出,可以仅仅融合病变椎体节段,使融合节段减少,尽量保留了脊柱活动范围[3]。
一期同体位前后联合入路手术治疗胸椎结核的优点:①病变椎间隙撑开效果佳，相当于椎体间开放引流，利于术中清除对侧的脓液等坏死组织，并利于椎体高度的恢复。②内植物相对远离病灶，减少病情复发。③结核复发无须取出内固定，并利于再次翻修。④后路固定效果确切，克服了前路置钉椎体质量难以把握，致内固定松动而产生矫正度丢失的缺陷，能避免后凸畸形加重。
注意事项:①由于病椎间椎间盘组织已破坏,椎间隙容易撑开,术中须X线监视,防止过度撑开,损伤脊髓神经。②该术式在胸段，对椎弓根系统置钉技术要求较高,特别是伴有后凸畸形的患者，若植入位置不当会造成神经损伤。术中解剖标志定位结合术中X线定位可提高置钉准确度。③全身抗结核药物治疗才是脊柱结核的根本疗法,应贯穿整个治疗过程,而外科手术仅为治疗过程中某一阶段的辅助手段。
参考文献：
［1］ 金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［J］.中华外科杂志, 2000,38(12):900-902.
［2］ 张巍巍,张怀学,余华伟,等.前路钉-棒系统在手术治疗胸椎结核中的应用［Ｊ］.脊柱外科杂志, 2006,4(1):46-47.
［3］ 庄全魁，孟晓林，王海涛，等.后路AF内固定前路病灶清除椎体间植骨治疗脊柱结核［Ｊ］.安徽医学,2007,28(1)：28-29.
(收稿日期： 2007-08-01)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
