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【摘要】 目的 探讨舒张性心力衰竭的临床特征及诊治措施。方法 回顾分析110例患者的临床资料。结果 110例DHF患者中,显效58例,有效45例,无效7例,总有效率93%。本组患者随访12个月,因再次心衰住院15例,E/A比值增大88例,无明显改善7例。结论 治疗主要是改善DHF症状,治疗基础疾病和基于病理机制的治疗。高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、主动脉瓣狭窄、心肌病等是DHF常见疾病。因此积极治疗这些基础疾病,对防止和改善DHF发生发展有重要意义。
【关键词】 舒张性;心力衰竭;治疗
舒张性心力衰竭(diastolic heart failure,DHF)是在心室收缩功能正常的情况下,心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,导致肺循环和体循环淤血的一种综合征。DHF往往发生于收缩性心力衰竭之前,成为临床独立的疾病,约占全部心力衰竭患者的1/3。为了进一步探讨本病的临床特点,现对本院2004年2月至2009年1月收治110例舒张性心力衰竭患者的临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组DHF 病例110例,其中男62例,女48例,年龄42～82岁。其中原发病为高血压52例,冠心病22例,肥厚型心肌病28例,限制型心肌病8例。所有患者均有不同程度的口唇紫绀、喘憋、胸闷、心慌、颈静脉充盈、劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、心率快等心功能不全表现等,并排除呼吸系统疾病。
1.2 心力衰竭分级、分度[2]采用NYHA分级、分度标准,将心功能分为4级3度,即:I级心功能,体力活动不受限,心力衰竭处于代偿期;Ⅱ级心功能(I度心力衰竭),体力活动轻度受限;Ⅲ级心功能(Ⅱ度心力衰竭),体力活动明显受限;IV级心功能(Ⅲ度心力衰竭),不能从事任何体力活动。按NYHA心功能分级:Ⅰ级62例,Ⅱ级31例,Ⅲ级17例。
1.3 DHF诊断标准[3]采用1998年欧洲心脏病协会制订的DHF诊疗标准,即同时满足以下3点:①有充血性心力衰竭的症状或体征;②左室收缩功能正常或轻微减低;LVEF≥45%;③有左室松弛、充盈、舒张期扩张度降低,或僵硬度异常的证据。本组43例DHF病例均符合以上标准。
1.3 治疗方法
所有病例均予以休息、吸氧、镇静、安眠及限盐等一般治疗,同时治疗导致心衰的基础疾病高血压、冠心病等,积极控制血糖、血脂、血压。85例应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),72例应用β受体阻滞剂,71例应用钙通道拮抗剂,42例应用小剂量利尿药,37例心绞痛发作时应用硝酸酯类药,6例快速室率房颤患者应用洋地黄类药控制心室率。
1.4 疗效判断标准 显效:治疗2～4周后,气促、乏力、心累等症状明显好转,轻度体力活动后心率保持稳定,心功能改善Ⅱ级或改善至I级;有效:症状有改善,心率在活动后明显上升,心功能有改善,心功能Ⅱ～Ⅲ级;无效:症状、心率、心衰等症状无改变。
2 结果
110例DHF患者中,显效58例,有效45例,无效7例,总有效率93%。本组患者随访12个月,因再次心衰住院15例,E/A比值增大88例,无明显改善7例。
3 讨论
3.1 发病特点及发病机制[4]约30% ~50%的心力衰竭以单纯性DHF形式存在,多数心力衰竭是以收缩和舒张功能均下降的混合性心力衰竭形式存在。60岁以下者DHF发生率为15%~25%,60~70岁DHF发生率为35%~40%,70岁以上者DHF发生率高达50%以上。女性DHF发生率大于男性。DHF多见于高血压病,尤其伴左心室肥厚,其次为冠心病、肥厚性心肌病、糖尿病等疾患,这些疾病早期心脏收缩功能正常,舒张功能往往已有异常表现。心肌细胞外基质结构及功能异常及神经内分泌因素的影响也参与了心脏DHF的发生和发展。由于心肌的舒缓功能障碍及(或)心室僵硬度的增加,妨碍心室在舒张期血液的充盈,使左心室内压力下降缓慢,左心室于心室内压力较高情况下开始充盈,致左房-左室压力梯度变化曲线降低,使早期心室充盈过程变慢,舒张早期充盈下降,致左心室舒张末容积正常,左心室舒张末压力升高。机体为了保证正常心排血量,必须代偿性加强心房收缩力,以增加心房收缩期充盈量,致左房压力升高,心房扩张。当心房失代偿时,心室所需充盈量只能依靠增高心房压力来实现,当心房压力>20 mm Hg时可逆行传导至肺血管系统,引起肺淤血;当左心房压力>30 mm Hg时可引起肺水肿等急性左心衰竭临床表现。
3.2 DHF的治疗 治疗主要是改善DHF症状,治疗基础疾病和基于病理机制的治疗。高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、主动脉瓣狭窄、心肌病等是DHF常见疾病。因此积极治疗这些基础疾病,对防止和改善DHF发生发展有重要意义。对高血压心脏病用转换酶抑制剂、β受体阻滞剂及硝酸酯,冠心病类用钙离子拮抗剂加硝酸酯和β受体阻滞剂,配合适量利尿剂以改善心肌缺血,逆转左室肥厚,降低心肌耗氧,减轻心脏前后负荷,增加左室顺应性以达到纠正左室舒张功能不全作用。应用利尿剂治疗DHF时,应从小剂量开始应用,并依患者临床情况,逐渐调整利尿剂剂量,要注意避免因利尿剂剂量过大而引起的低血压、乏力等征象。临床症状消失就可停药,长期应用利尿剂可引起神经-激素活性增加,肾素活性增加,反可使DHF恶化。
参 考 文 献
[1] 胡大一,马长生.心脏病学实践.北京:人民卫生出版社.2004:537.
[2] 蔡毅.舒张性心力衰竭新概况.中华老年心脑血管病杂志,2006,8(6):425.
[3] 周裔忠.舒张性心力衰竭诊断与治疗的进展.中华心血管病杂志,2004,32(6):478.
[4] 刘刚,刘坤申.舒张性心力衰竭诊治的进展.医学综述,2006,12(4):849.
