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【摘要】 目的 探讨子宫肌瘤切除术后妊娠临床效果及安全性。方法 黑龙江省五大连池市龙镇中心卫生院妇产科自2002年至2008年期间对经腹子宫肌瘤切除术后妊娠30例病例进行临床观察,在全部30例中,随诊均超过3年,其中3年内妊娠者26例,妊娠率86.67%。其中14例经阴道分娩,12例剖宫产,术后3~5年妊娠者4例,均行剖宫产分娩。本院30例病例均达足月妊娠,无 1例发生产前、产时子宫破裂。结果 临床实践证明,子宫肌瘤切除术后妊娠安全性还是相当高的,整体术后妊娠效果显示出良好态势。
【关键词】 子宫肌瘤切除术; 妊娠
子宫肌瘤是女性生殖器官常见之良性肿瘤之一,多见于30～50岁妇女,以40～50岁最多见,20岁以下少见,由于肌瘤的数目、大小、部位的不同,有的无任何症状与不适,有的可引起出血、贫血、压迫症状、生长迅速等,则需手术治疗。即使手术也因年龄、生育等要求的不同而术式各异,在传统治疗上,如年龄已大,无生育要求的妇女则采用手术切除子宫为宜,如年龄较小,且有生育要求的则以保留子宫为宜,其实早在1945年Bonney就有句名言:“为了半打纯属良性肿瘤而将年轻妇女的子宫切掉,不啻一次外科手术的彻底失败。”这句话仍值得当今妇产科医师深思。已有研究显示,子宫能产生许多生物活性物质,并有重要的内分泌功能,对妇女身心健康具有重要意义。所以子宫肌瘤的手术,不应仅局限于对年轻有生育要求者行子宫肌瘤切除术,而对中年以后妇女,尤其是绝经前妇女也应该予以考虑。本院妇产科自2002-2008年五年期间对行经腹子宫肌瘤切除术后再次妊娠 30 例的病例进行临床观察。
1 临床资料
1.1 一般资料 30例中22～40岁,约半数以上>30岁,均因特殊原因坚决要求保留子宫,已便再次妊娠。
1.2 术前评估
首先排除隐匿癌肿,故术前3个月务必对患者做宫颈/阴道细胞学检查,对异常子宫出血者行分段刮宫做内膜组织病理学检查以排除隐匿癌肿。
辨明肌瘤大小、部位、数目。主要依靠B超检查,只有在术前明确肌瘤数目、部位、大小的基础上,才能做好充分手术与技术准备,就肌瘤数目而言,对有生育要求者无论数目多少,都应切除干净。
对肌瘤症状、特征的明确,子宫肌瘤患者约35%～50%无症状,有症状者可为异常子宫出血,盆腔压迫或疼痛,大体上按肌瘤所在部位可分为宫体肌瘤、宫颈肌瘤;根据肌瘤与子宫肌壁间的关系,可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤;亦可有各种类型的肌瘤发生于同一子宫的多发性肌瘤,约30%患者有肌瘤异常增生导致子宫出血,出血量多可以导致贫血,盆腔的疼痛可发生在浆膜下肌瘤蒂扭转或孕期肌瘤的红色变性。前者需行紧急切除,后者则应保守治疗,其主要症状的腹部肿块常见,在本院30例中有23例自己能够触摸到肿块,7例有月经过多或不规则子宫出血,其中3例合并贫血(Hb35岁,术后妊娠机会减少,40岁以后卵巢功能日趋衰退,其单纯受孕临床意义不大。妊娠率随术后年龄的增加而递减。
4.2 肌瘤数目 单发肌瘤术后妊娠的机会约为多发肌瘤的2倍,就肌瘤数目而言,对于有生育要求的患者,无论数目多少都应予以彻底切除干净。不留隐患,一般肌瘤合并不孕者,术后均已妊娠。
4.3 输卵管情况 术中根据探查情况,给予适当的附加手术措施。但若是双侧输卵管有严重的积水、梗阻等病变,其术后受孕机会减少,或几乎不能受孕。
4.4 术后妊娠时机 其受孕多于术后3年内为佳,因随年龄的增长,受孕机会减少,术后肌瘤复发的概率也高,故术后避孕期限不应过长,一般在术后 1 年后即鼓励、协助患者妊娠,在本院30例病例中,随诊均超过3年,多者过5年,其中26例术后3年内受孕,妊娠率86.67%,均达足月产,其中14例经阴道分娩,12例经剖宫分娩,术后3～5年受孕者4例,均为足月妊娠后行剖宫产术分娩,无1例发生产前,产时子宫破裂或先兆子宫破裂。
4.5 肌瘤术后复发 必须强调的是,术后仍可能不孕不育,甚至肌瘤复发,且2/3需再手术,以及有子宫切除的可能。在本院30例中,有复发病例9例,再次行切除术者6例,占复发病例的66.7%。术后复发有两种可能,首先是患者存在某种好发倾向,因子宫肌瘤属单细胞起源为单克隆平滑肌细胞增殖而成,多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成,在肌瘤细胞中雌激素受体和组织中雌二醇含量较正常子宫肌组织高,雌激素可促进子宫肌瘤增大,而孕激素也可刺激子宫肌瘤细胞核分裂,促进肌瘤的生长;其次,肌瘤手术中可能遗漏微小的肌瘤,术后在卵巢激素作用下又逐渐长大,必须看到复发率还是相当高的。为此争取在复发前受孕,实为手术成败的关键,如患者年轻且仍希望受孕者,再次切除还是值得一试。故而在行肌瘤切除前应将术后复发的可能性告知患者及家属知情同意。
参 考 文 献
[1] Bonney V.On conservation of function in gynecology.JMSinai Hosp NY,1947,14:152.
[2] Munnell EW,Martin FW,Abdominal myomectomy,advantages and disadvantages,AmJObstet Gynecol,1951,62:109.
[3] 刘新民.妇产科手术学. 北京:人民卫生出版社,2005.
