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视神经脊髓炎(NMO)是一种免疫介导的先后或同时累及视神经和脊髓的一种中枢神经系统脱髓鞘疾病,又称为Devic病��[1]�。临床分为单纯型与复发型,80%~90%的NMO病例为复发型。现对10例复发型NMO病例的临床资料进行分析,以探讨复发缓解型NMO的临床特点。�
1 临床资料�
1�1 本组病例10人,全部为女性。年龄25~57岁,平均40岁;30岁以下1例,30到39岁3例,40~50岁5例,50岁以上1例。病程1�5月~336个月,平均14月;符合Wingerchuck等制定的NMO诊断标准,其中伴发干燥综合征2例,结缔组织病1例。所有病例均为复发缓解型,累及复发缓解52次。�
1�2 临床表现为视神经炎和脊髓症状的反复发作。以急性脊髓炎为首发症状者8例,以视神经炎为首发症状2例。每例复发次数为2~10次,平均5次。发作前有10次主诉头痛,咽痛,低热等上呼吸道症状,还有1次出现带状疱疹后发作。首次发病至其他部位病变的时间1个月到168个月。眼与脊髓症状间隔最短1�5个月,最长达336个月。视神经炎为首发症状的患者均为单眼受累,表现为视野缺损、视物模糊及眼球疼痛,目前有4例患者双眼均发生过病变;失明2眼,视力下降至光感12只眼。所有病例均表现出急性脊髓横断性或上升性脊髓炎表现,主要表现为进行性四肢无力,肌力0�Ⅰ级1例,Ⅱ级2例,Ⅲ级6例,Ⅳ级1例,出现不同程度感觉障碍者10例,束带感7例,有不同程度的括约肌功能障碍7例,曾行导尿或保留导尿4例。2例出现脑部病变症状,1例表现呃逆、恶心、呕吐,并且伴有发烧及闭经,1例患者表现为眩晕、恶心、呕吐。�
1�3 实验室检查 8例行腰穿检查,所有病例脑脊液均为无色透明,压力100~200 mmH��2�O,糖及氯化物含量正常,蛋白含量正常6例,增高2例,分别为0�55 g/L和0�86 g/L,为轻中度升高。白细胞数正常5例,增高3例,分别为100、20和24。6例行血液自身抗体检查,3例阳性。8例行VEP检查,异常7例,主要表现为:P100潜伏期延长,波幅降低,波形分化差,严重者引不出。�
1�4 影像学检查 头MRI检查6例正常,1例增强发现第3脑室周围病灶,1例左侧小脑中脚病灶;均未见侧脑室周围白质区脱髓鞘病灶;脊髓MRI检查,9例出现脊髓异常病灶,呈T1WI低信号,T2WI高信号,部分患者增强可见不规则强化。病变多累及3个以上脊髓节段,颈髓病变:6例;胸髓病变:6例。未发现腰髓病变。�
1�5 治疗及转归 予以大剂量激素冲击治疗,甲强龙0�5~1 g连用3~5 d,或地塞米松15 mg/d治疗,之后改为强的松片口服递减治疗,有2例患者静脉给予了丙种球蛋白。经上述治疗有9例患者症状不同程度缓解,1例目前呼吸机辅助通气治疗。�
2 讨论�
NMO是一种特发性炎性脱髓鞘疾病,典型特征为病情反复发作,病变主要侵犯视神经和脊髓,早期很少侵犯脑。目前从流行病学、临床特征、实验室检查、影像学、组织病理变化等多方面等研究证据提示NMO是不同于多发性硬化(MS)的一类具有独特免疫病理学机制及临床特征的自身免疫性疾病。�
NMO患者中女性多见,约占90%��[2]�,发病平均年龄39岁,比多发性硬化(平均年龄29岁)大约晚10年。本组10例患者均为女性患者,发病平均年龄在40岁,符合文献报道。Yamakawa��[3]�等报道大约有1/3患者发病前可有头痛,咽痛,低热等周身不适等上呼吸道症状,本组患者共发作52次,其中10/52的比例在症状出现前有前驱症状。提示发病可能与机体免疫机制相关。许多流行病学资料也提示NMO与病毒感染、自身免疫反应、遗传因素有关。�
NMO的起病急,进展快,大多数患者的症状常在几天内达到高峰,80%~90%的患者呈现反复发作的病程。首发症状可以表现为单纯的视神经炎或脊髓炎,也可以两者同时发生,或相继发生。NMO临床分为单纯型与复发型,80%~90%的NMO病例为反复视神经炎和脊髓炎发作的复发型NMO。本组病例10例均为复发型NMO,8例患者在脊髓炎1个月到336个月出现视神经炎的表现。其中12个月内6例,48个月内1例,1例患者长达336个月。本组病例有轻度残疾,生活能自理4人,5例中度功能残疾,1人卧床。在本组病例中未发现类似多发性硬化的二次进展阶段,所有患者均表现出疾病的反复发作,病情逐渐加重,形成残疾。预后较差。�
NMO常与其他自身免疫病共同存在,例如:甲状腺炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。在实验室检查方面,血清中常存在风湿病患者体内存在的多种自身抗体,50%的视神经脊髓炎患者血清中呈现抗核抗体阳性。本组2例患者行血液自身抗体检查均发现与干燥综合征(SS)有关的自身抗体阳性,提示视神经脊髓炎可能有较高的自身抗体合并率,与B细胞自身免疫缺陷有关。2例患者行腰穿检查细胞数分别为100和20,中性粒细胞为主的细胞学反应。1例患者细胞数为24,淋巴细胞反应为主的细胞学变化反应。有报道device病的脑脊液细胞计数增高,其中白细胞多大于50×10��9�/L,以中性粒细胞为主,MS以淋巴细胞为主。有20%~40%的脑脊液电泳可以见到寡克隆区带。本组患者3例患者见到寡克隆区带,与报道相符。�
脊髓的MRI检查对于视神经脊髓炎的诊断有一定的特异性,病灶的异常改变主要位于脊髓中央,累及灰质,范围长度长超过3个或以上椎体节段。本组病例MRI检查显示脊髓病变主要累及颈髓和胸髓,病灶长度均超过3个椎体长度,MRI异常信号呈长T1、T2改变,可见到脊髓肿胀,增强可见到病灶的不规则强化的表现,本组中有一例病例脊髓肿胀明显,曾被误诊为胶质瘤,这与急性期脊髓充血、水肿及炎细胞浸润有关,另外本组患者中复发型的NMO患者,即使临床症状好转,既往的脊髓病灶仍然表现出点片状的增强,说明NMO脊髓病变,病灶活动持久,不易恢复。Pittock��[4]�等报道的一组NMO患者,有60%出现脑部病灶;临床表现为顽固性呃逆和恶心。据文献报道,NMO出现脑部病灶的特点:①在NMO早期或病程中均可出现脑部病灶;②病灶可以出现临床症状,也可以是非症状性的;③病灶可位于脑干、间脑或大脑半球,但一般不符合MS影像学诊断标准。本组病例,有1例有过持续1个月左右的顽固性呃逆、恶心、呕吐,并且伴有发烧及闭经,经头MRI检查,病灶位于第3脑室周围异常信号改变;1例表现为带状疱疹感染后眩晕发作,病灶位于脑干。�
本组的病例急性发作期采用了大剂量皮质类固醇激素治疗,或联合丙种球蛋白治疗,多数视神经症状和/或脊髓症状均有不同程度的改善。文献报道,对糖皮质激素治疗效果不好的患者,可选择血浆置换治疗,多数学者也认为在NMO缓解期泼尼松或泼尼松联合硫唑嘌呤治疗能减少疾病的复发��[5]�。本组中病例仅有1例服用泼尼松及硫唑嘌呤维持治疗,1例因服用泼尼松出现了股骨头坏死而停用,因此更多的病例数及长时间的随访对评价糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗对减少NMO临床复发事件非常必要。个案报道血浆置换和大剂量丙种球蛋白冲击治疗亦能快速有效控制症状,且不良反应较小,并被认为能够改善NMO的远期预后,减少复发率。较大剂量的肾上腺糖皮质激素时,宜选用滋阴降火处方药;而在肾上腺皮质激素减至小剂量时,选用温肾壮阳为主的方药,可以减轻不良反应的发生以及改善肾上腺皮质的功能。国外实践经验提示,对脱髓鞘疾病的治疗方案,除急性期改善症状、缓解期预防复发、对症治疗外,康复治疗也是其中的重要组成内容。目前对NMO的康复治疗研究较少,可能与多年来隶属于多发性硬化的传统概念相关。近年来Lennon等��[6]�等以鼠的中枢神经组织为底物,借助间接免疫测患荧光法检测患者的血清,发现45例临床诊断视神经脊髓炎的患者中33例(73%)存在特殊的IgG,即NMO�IgG,对视神经脊髓炎的诊断敏感性及特异性分别是73%和91%。NMO�IgG目前已纳入2006年NMO修订版的诊断标准中。随着对NMO诊断和鉴别诊断的提高,对NMO的康复研究也会逐年增加。�
参 考 文 献�
[1] Wingerchuk DM,Lennon VA,Lucchinetti CF,et al The spectrum of neuromyelitis optica�Lancet Neurol,2007,6:805��
[2] Ghezzi A,Bergamaschi R,Martinelli V,et al�Clinical characteristics,course and prognosis of relapsing Devic’s Neuromyelitis Optica�J Neurol,2004,251(1:47�52)��
[3] Yamakava K,Kuroda H,Fujihara K,et al�Farrolial neuromyliticoptica(Devic’s syndrome)with lateonset in Japan�Neurology,2000,55(22):318�320��
[4] Pittock SJ,Lennon VA,Krecke K,et al Brain abnormalities in neuromyelitis optica�Arch Neurol,2006,66:1485��
[5] 周云,刘芳娥�视神经脊髓炎的临床研究进展�临床神经病学杂志,2008,21:157��
[6] Lennon V A,Wingerehuk D M�Kryzer T J,et al�A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica:distinction from mltiple sclerosis�Lancet�2004�364(9451):2106�2112�
