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【摘要】 目的 探讨不同的下斜肌减弱术在治疗上斜肌麻痹性斜视中的疗效。方法 对2004年7月至2010年6月收治上斜肌麻痹性斜视163例, 分别行下斜肌部分切除前转位术或下斜肌断腱术、下斜肌后徙术及下斜肌截腱联合同侧上直肌或对侧下直肌后徙术。结果 163例中合并DVD 8 例。术前118例有代偿头位,术后代偿头位消失73例(61.86%),好转40例(33.89%),无效5例(4.23%)。单纯下斜肌减弱术163 例中治愈142例(87.12%),好转12例(7.36%),无效6例(3.68 %)，过矫3例(1.84%)。结论 先天垂直性麻痹临床表现复杂,手术方式不一,灵活选择不同的手术方式可收到较好效果。下斜肌部分切除前转位术的平均矫正量高于下斜肌后徙及下斜肌断腱术。在行下斜肌部分切除转位术时，一定要截除足量的下斜肌，一般为6~8 mm，这样才能使下斜肌的上转作用转变为下转作用因而使其减弱效果更为明显。�
【关键词】
下斜肌;前转位术;垂直性斜视
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The therapeutic effects of inferior oblique weakening surgery for 263 superior oblique paralysis patients
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LI Ping,LV Shao-cheng.The Fourth People’s Hospital of Panji City,Liaoning 124000,China
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【Abstract】 Objective To discuss the therapeutic effects of different inferior oblique muscles weakening surgery for superior oblique paralysis. Methods 163 patients with superior oblique paralysis from Jul 2004 to Jun 2010 were performed inferior oblique muscle myectomy and anterior transposition, recession, myectomy and tenotomy. Results 118 cases had head posture pre-operation,73 cases disappeared post-operation (61.86%), 40 cases was better(33.89%) and 5 cases was of no effect(4.23%). Finally,142 cases were cured (87.12%), 12 cases were improved (7.36%),6 cases received no effectiveness(3.68%) and 3 cases overcorrected(1.84%).Conclusion The clinic symptoms are complicated and the surgery methods are various for superior oblique paralysis, we should choose proper surgery method. The mean corrective data of myectomy and anterior transposition is higher than other methods. During this operation,we should resect inferior oblique enough to weaken the power, commnly 6~8 mm.�
【Key words】
Inferior oblique;Anterior transposition
上斜肌麻痹是垂直斜视中发病率最高的一种，约占50%。它可分为先天性或后天性上斜肌麻痹，其中先天性最为常见，两者体征比较接近，明确有上斜肌功能不足，后天性上斜肌麻痹一般无下斜肌功能亢进，先天性则多伴有下斜肌功能亢进。上斜肌麻痹患者在侧向注视时内转眼出现上斜视,影响外观时,需手术矫正。手术是矫正上斜肌麻痹的主要方法,包括下斜肌部分切除前转位术、断腱术、后徙术及下斜肌截腱联合同侧上直肌或对侧下直肌后徙术。现将不同手术方式的下斜肌减弱效果报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 自2004年7月至2010年6月利用不同的下斜肌减弱术治疗垂直性麻痹性斜视163例，其中男83例，女80 例；年龄2～80岁，平均15岁；单眼上斜肌麻痹者91例，双眼上斜肌麻痹者28 例，单眼上直肌麻痹者25 例，单眼双上转肌麻痹者13例，单眼双下转肌麻痹者5例，双上直肌麻痹1例；合并水平斜视者94例，其中内斜视32例，外斜视60 例；合并弱视者59 例；合并DVD8例；合并代偿头位者118例；Bielschowsky征阳性者114例。�
1.2 术前检者 常规检查视力与屈光度，同视机及Titmus图检查双眼视功能，Parks 三步法结合同视机加十字画片及眼球运动确定麻痹肌，检查同视机加十字画片时，有双眼视功能者采用自觉斜角检查法，无双眼视功能者采用他觉斜角检查法。以三棱镜交替遮盖法查原在位及头向左右肩倾斜时的水平及垂直斜度,头向患眼侧倾斜时垂直斜度比向健侧肩头倾斜时大5△ 或以上, 为Bielschowsky征(+),遮盖单眼观察代偿头位是否消失来预测术后头位改善状况。�
1.3 手术方法 ①断腱术：颞下象限距角膜缘8 mm 处结膜切口，尖钩沿巩膜表面伸入后转为尖向上完整钩出下斜肌，并行钝性分离，两把止血钳夹住下斜肌，自两钳间剪断下斜肌，并烧灼两残端，去掉止血钳，再次用斜视钩检查有无下斜肌残留，确定已完全切断后，轻轻还纳复位下斜肌残端。②截腱术：与断腱术区别在于两把止血钳间相距5～8 mm，剪除钳腱肌肉，其余操作同断腱术；③前转位术：在下斜肌止端做肌肉套环缝线后切断，缝至下直肌止端颞侧旁浅层巩膜处；④部分切除前转位术：行截腱术后剪除5～10 mm肌肉缝至下直肌止端颞侧旁前浅层巩膜处2～4 mm。联合术：行截腱术后，再行同侧上直肌后徙或(加)对侧下直肌后徙术，后徙量根据截腱术后垂直斜视度决定。�
术式选择根据上斜肌麻痹的手术原则［1］,手术方式即减弱麻痹肌的直接拮抗肌-下斜肌,加强麻痹肌,减弱配偶肌-对侧眼下直肌。结合患眼下斜肌功能亢近程度、诊断眼位垂直斜度、眼球运动情况以及有无DVD等,决定手术方式。垂直斜度≤15△者行下斜肌断键、部分切除或后徙;垂直斜度16～25△者,行下斜肌后徙或转位;垂直斜度>25△者,行下斜肌部分切除前转位术下斜肌减弱+对侧下直肌后徙或下斜肌减弱+同侧上直肌后徙。合并水平斜视>20△同期矫正。�
1.4 疗效 评价根据中华眼科学会全国儿童斜视弱视防治学组制定的斜视疗效评价标准［2］进行评价,治愈：原在位垂直斜度≤5△,代偿头位消失,B ielschowsky征(-)。好转：垂直斜度>5△,代偿头位明显好转, Bielschowsky征(-)。无效： 垂直斜度>10△, 代偿头位无好转,Bielschowsky征(+)。�
1.5 疗效评价 ①治愈：原在位垂直斜度≤5△，代偿头位消失；②好转：原在位垂直斜度在5～10△间，代偿头位改善；③无效：原在位垂直斜度在≥12△，代偿头位无明显好转；④过矫；原在位垂直斜度>8△，垂直斜视方向反转，代偿头位方向与原头位方向相反。�
1.6 随访方式 分别于术后1 个月、3 个月、半年、1 年、2 年复查斜视度及同视机双眼视检查。�
2 结果�
163例164次手术,平均每例1.09次。随访3月至5年。术前71例无代偿头位者术后仍无代偿头位。术前163例中118例有代偿头位,术后代偿头位消失者73例(61.86 %),好转40例(33.89%),无效5例(4.23%)。术前同视机检查120例中, 67例有双眼单视(55.83%), 术后有双眼单视者增至82例(68.34%)。下斜肌减弱术163 例中治愈142例(87.12%),好转12例(7.36%),无效6例(3.68 %)，过矫3例(1.84%)。1例下直肌后徙术后出现下睑退缩。2例上转肌减弱术后出现抗上转综合征。不同的手术方式其效果也不尽相同(表1,2)。其中65例双眼行不同术式的下斜肌减弱术。合并水平斜视者，按水平斜视的矫正原则同时给予矫正。�
3 讨论�
从1906 年Posey 首先采用下斜肌减弱术至今已有近百年的历史［1］,人们不但对下斜肌的解剖及其病理生理有了很深的了解,而且采用了先进的影像技术和计算机模拟演示的方法,从动态上对下斜肌有了更深的认识。随着对下斜肌的解剖的认识不断深化,研究的目标从单纯的减弱机械力量转向如何更符合生理的角度。近年来人们开始注意到将下斜肌的止端移至下直肌的颞外侧,能提高下斜肌的减弱作用。1978 年Call 和Apt［2］连续做了200 例尸解以后发现,经典的下斜肌后徙术同时也存在止端前移的作用。如Parks 提出下斜肌后徙8 mm 的术式,实际上其下斜肌不但后移了10.5 mm 而且前移了1 mm。Scott 采用计算机模拟显示的方法演示了将下斜肌止端移至下直肌的止端颞侧,其效果更好。他认为这样的止端比原来的止端离起点更近,也就是后徙更明显。1989 年Mims 和Wood［3］将下斜肌止端移至下直肌止端颞侧前2 mm 到4 mm 的位置治疗下斜肌作用过强。他们认为此种手术有两个优点,首先能有效的消除下斜肌作用过强,复发率低;其次该手术能防止和明显的减轻分离性垂直性斜视。近年来我院开展的下斜肌部分切除转位移至下直肌止端颞侧前的手术方法结果来看,3 种手术前后矫正疗效,下斜肌后徙术为81.8 %, 下斜肌部分切除前转位术的疗效为 88 %,下斜肌止端后徙前转位术的疗效为84 %。下斜肌后徙术的疗效与Parks 的85 %疗效相符合,下斜肌前转位术原在位平均矫正量为 17.3 ± 6.22 △,下斜肌后徙术的平均矫正量为 13.5±5.49 △。所以下斜肌部分切除前转位术的平均矫正量也高于下斜肌止端后徙前转位术和下斜肌后徙术则是通过改变其起止点的相对位置从而缩短了肌肉作用的力矩,起到更强的减弱作用。特别是下斜肌部分切除后移至下直肌止端颞侧前的手术,它是把下斜肌的上转作用转变为下转作用因而其减弱效果更为明显。在行下斜肌转位术时，一定要截除足量的下斜肌，一般为6~10 mm，这样才能使转位缝合的肌肉有一定的张力，方可起到加强下转的作用。当然也有人［4］提出采用下斜肌前转位术可能会引起原在位的下斜视,但May等［5］通过实验证明前转位术是一种比较安全的手术,并没有发现产生原在位的下斜视。在49 例的前转位术的患者中,仅1 例出现2△过矫, 这是由于患者入院的主要原因是明显的代偿性头位,而原在位的垂直斜视角仅4 △,术后虽然出现过矫,但代偿性头位已消除没出现复视等不适。各种术式的比较：目前下斜减弱术其包括:①下斜肌后退术；②下斜肌断腱术；③下斜肌截腱术；④下斜肌前转位术；⑤下斜肌部分切除前转位术；⑥联合术。其中下斜肌后退术因操作复杂，且效果与断腱术差异不大［3］，已不常采用。而下斜肌断腱术及截腱术因其视野清晰，操作简便，又不累及下直肌及外直肌，被认为是最便捷的下斜肌减弱术，但一般只能解决5～15△左右的正前方垂直斜度；而下斜肌前转位术是将肌止端由赤道后外方移至赤道下方下直肌止点附近，所以有下转作用，同时还减弱了外旋外转作用，可以更大程度地矫正垂直斜度，一般可矫正15△～25△。而下斜肌部分切除前转位术对于>25△的垂直斜度能有效给予矫正。�
参考文献
［1］ David Stager, David Weakley J r,David Stager. MS. Anterior transposition of the inferior oblique. Arch Ophthalmol, 1992, 110： 360.�
［2］ Apt L,Call N,et al. Inferior oblique muscle.Am J Opthalmology，1978,85： 95.�
［3］ Mims,Wood. Bilateral anterior transposition of the inferior oblique. Arch Ophthalmol，1989,107： 41.�
［4］ Bremer R L. Primary position hypotropia after anterior transposition of the inferior oblique. Arch Ophthalmol， 1986,104： 229.�
［5］ May, et al. Recession and anterior transposition of the inferi or oblique muscle for treatment superior oblique palsy. Grae2 fes Arch. Clin Exp Ophthalmol，1988,226： 407.
