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【摘要】 探讨直肠癌根治术中创伤出血诱发DIC的原因及预防DIC重要意义。回顾分析2005年1月至2009年7月吉林市中心医院结直肠外科4例直肠癌根治术中出现DIC的临床资料，通过个体化，全面有步骤的心肺复苏、抗休克及DIC治疗，术后抗感染、营养支持等治疗，术后患者痊愈。结果表明，对于外科危重患者，预防重于治疗，输血成分应合理搭配，并给予纠正低温，大出血及感染。一旦DIC发生，在积极治疗原发病基础上还应积极治疗DIC。
弥漫性血管内凝血(DIC)可使许多疾病进程复杂化，在危重患者及手术创伤患者术中出血是导致死亡的重要原因。此时血栓形成与出血同时存在，临床医师面临两难境地［1］，病死率极高。�
1 临床资料�
1.1 一般资料 2005年1月至2009年7月在结直肠科共发生4例直肠癌根治术中DIC，男2例，女2例，年龄66～81岁，平均72岁。�
临床表现：突发创面广泛渗血DIC，血压迅速下降，急查化验血小板5～6.6万，凝血酶原时间延长，纤维蛋白0.052～0.071 g/100 ml。其中1例直肠癌根治术后3年复发，二次手术，1例合并糖尿病(Ⅱ型),手术均是Meles手术。�
1.2 术中出血和输血情况
3例因骶前静脉丛破裂出血、渗血、失血约1800～2800 ml,手术时间长，平均4.5 h,平均输血1800 ml。其中输红细胞悬液1400 ml，新鲜冰冻血浆400 ml。1例因会阴组肌肉渗血较多，突然出现创面广泛渗血，约5 min后出现呼吸、心跳骤停，给予心肺复苏后，患者心跳呼吸恢复，深昏迷。后经重症监护室全力抢救综合治疗，痊愈。�
1.3 治疗
术中一旦出现DIC或更严重并发症，应冷静判断原因，选择恰当抢救或外科治疗相关措施。采取个体化及综合处理措施，及时有效治疗原发病，是治病DIC的根本措施。休克患者要积极去除诱发因素，纠正缺氧低血压，进一步改善微循环血流，促进抗凝系统功能恢复。�
1.3.1 外科治疗
3例骶前出血用温热盐水纱布压迫止血，再以干纱布团制成花生米，以止血钳尖端夹住，寻找并按压出血点，用骨膜按钉按进骶骨止血。会阴肌肉渗血，迅速经肛门取出远端直肠，以干纱布添塞止血，送ICU监护室，抗休克治疗。�
1.3.2 血液制品的应用
DIC患者通常缺乏止血因子及凝血抑制物，这时手术中及术后患者无异雪上加霜，可增加术中、术后出血量及发生率，因此应强调成分比例输血方法，可给予输入新鲜冰冻血浆，1 ml/�的新鲜血浆大约可使血液中凝血因子浓度升高1~2%。当纤维蛋白原［2］。�
2 讨论�
2.1 直肠癌根治术患者术前常有慢性肌体消耗，经肠道准备3 d，进全流食并经口服泻药导泻，术前准备有潜在体液量不足，体质下降等因素。术中创伤及出血、失液存在不同程度内环境失衡。在出血量较大及输入大量库存血后，凝血纤溶系统改变［3］，微循环障碍和脏器灌注不足，组织成分释放进入血液循环，溶血内皮损伤致组织因子与循环血液广泛接触以及出血性休克成为DIC触发因素。�
2.2 危重患者DIC预防
围手术期发生DIC可使病情变得更为复杂，预防DIC发生比治疗更重要，并应从术前、术中、术后几个方面进行。�
2.2.1 术前，手术对于患者既是治疗疾病手段，又是一种创伤。术前对高危患者各器官功能状态作评估并及时处理相关的危险因素，比如肝功能异常患者补充维生素K，同时申请足量血制品。血小板减少患者应补充至血小板大于50×10��9�/L，患者原发疾病对全身生理状态有影响。患者术前一般状态包括年龄及有无其他基础疾病等。对于一些容易诱发DIC的病变如酸中毒［4］、脱水、肝功能衰竭严重创伤，总之这些都与术中、术后DIC发生密切相关。�
2.2.2 术中
首先在手术方面要加强外科微创观念，手术过程中仔细轻柔操作，减少组织损伤，做到层次清晰，减少手术创伤诱发DIC的可能。另外手术中加强对高危患者各项临床及实验室指标监测，如麻醉镇痛深度、中心静脉压及出血量，及时检查血小板及凝血指标。在大量出血时麻醉医生不能忽略对凝血物质的补充，每输15��u�浓缩红细胞悬液，应配搭12��u�新鲜冰冻血浆，2��u�血小板及10��u�冷沉淀。此外低温手术是发生DIC的高危因素，因此保温至关重要。�
2.2.3 术后出血处理
术后出血时，临床容易出现两种倾向，一方面是处理术后出血不能正视手术错误，不肯承认自己手术错误造成出血。另一方面轻率把出血认为DIC，大量使用止血药物控制出血，贻误抢救时机。术后应密切监测肝功能及凝血指标，需应采取治疗措施防止血液凝血物质丢失DIC发生。结合患者围手术期临床表现，准确给予病因判断，同时注意科学用血，合理应用凝血物质。�
参 考 文 献�
［1］ 张之南，单渊东，李蓉生，等.协和血液病学.北京：中国协和医科大学出版社，2004：684.�
［2］ Sakuragawa N, Hasegawa H, Maki M, et al. Clinical evaluation of low-molecular-weight heparin(FR-860) on disseminated in-travascular coagulation(DIC)-a multicenter co-operative dou-ble-blind trial in comparison with heparin. Thromb Res, 1993, 72(6):475-500.�
［3］ Spahn Dr, Rossaint R, Coagulopathy and blood component transfusion in trauma. Br J Anaesth, 2005, 95(2):130-139.�
［4］ Martini WZ, Dubick MA, Pusateri AE, et al. Does bicarbonate correct coagulation function impaired by acidosis in swine?. J Trauma, 2006, 61(1):99-106.
