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[摘要] 目的 比较氯胺酮、咪唑安定与氯胺酮、咪唑安定复合小剂量芬太尼用于小儿麻醉的效果。方法 选择择期和急诊手术患儿40例,年龄2～7岁,体质量12～26kg,ASA I～II级,随机分为A组20例、B组20例。入室前A组患儿肌肉注射咪唑安定0.1mg/kg+氯胺酮(4～6)mg/kg,并于切皮前缓慢静脉推注芬太尼1μg/kg;B组患儿肌肉注射咪唑安定0.1mg/kg+氯胺酮(4～6)mg/kg。术中根据患儿肢动情况再静脉追加咪唑安定0.05mg/kg和氯胺酮(1～2)mg/kg。观察比较两组患儿术前、术中、术后HR、RR、SpO2的变化。观察比较两组患儿术中肢动及呼吸抑制的发生率、氯胺酮、咪唑安定的总用量。比较两组患儿术后苏醒时间、不良反应的发生率。结果 两组患儿术前、术中、术后HR、RR、SpO2的变化无显著差异(P>0.05)。两组患儿术中肢动发生率有显著差异(P0.05)。两组患儿术后苏醒时间有显著差异(P0.05)。结论 A组与B组相比,A组用于小儿静脉复合麻醉效果更优,且安全可行,是小儿临床麻醉值得推荐的一种方法。
[关键词] 氯胺酮; 咪唑安定; 小剂量芬太尼; 小儿麻醉
[中图分类号] R726.141 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-85-02
氯胺酮目前仍是小儿临床麻醉常用方法之一,具有良好的镇痛作用,但对内脏的镇痛效果差,腹腔手术时牵拉内脏仍有反应,故在临床麻醉中多采用联合用药的方法以增强其麻醉效果,减少不良反应及并发症的发生,以提高小儿麻醉质量,使小儿安全渡过麻醉和手术,直至术后顺利恢复。我院将氯胺酮、咪唑安定复合小剂量芬太尼用于小儿静脉复合麻醉,观察麻醉效果的可行性,以便为临床小儿麻醉合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择择期和急诊手术的患儿40例,术前无心肺及其他疾病,ASA I～II级,年龄2～7岁,体质量12～26kg。随机分为两组:A组20例,B组20例。手术种类:急性阑尾炎21例,睾丸鞘膜积液5例,隐睾下降固定术5例,疝气修补术9例。其中女12例,男28例。40例患儿在年龄、体质量、ASA分级及手术时间无显著差异(P>0.05)。
1.2 麻醉方法
所有患儿术前按常规禁食、禁饮,术前30min肌肉注射阿托品0.01～0.02mg/kg。入室前A组患儿肌肉注射咪唑安定(国药准字H10980025,批号20080604,江苏恩华药业股份有限公司)0.1mg/kg+氯胺酮(国药准字H35020148,批号080111,福建古田药业有限公司)(4～6)mg/kg,于切皮前静脉缓慢推注芬太尼(国药准字H42022076,批号080609,宜昌人福药业有限责任公司)1μg/kg;B组患儿肌肉注射咪唑安定0.1mg/kg+氯胺酮(4～6)mg/kg。入室后持续监测HR、RR、SpO2,开放外周静脉,面罩持续吸O2,保持呼吸道通畅。术中根据患儿面部表情及肢动情况,再静脉追加咪唑安定0.05mg/kg和氯胺酮(1～2)mg/kg。所有静脉用药均稀释后缓慢推注,同时观察HR、RR、SpO2变化。如有异常即刻停药并及时处理,若术中SpO2下降至95%以下均按呼吸抑制处理,给予面罩加压吸氧,并行辅助呼吸。
1.3 监测指标
持续观察记录两组术前、术中、术后HR、RR、SpO2的变化;观察记录两组术中肢动发生率、呼吸抑制发生率、氯胺酮和咪唑安定用药总量;记录两组术后苏醒时间、不良反应的发生率(恶心、呕吐、烦躁、精神症状)。其中肢动标准为肢体扭动影响手术操作。呼吸抑制标准:呼吸运动幅度减小,频率下降或舌后坠等所致的SpO2下降0.05),见表1;两组患儿术中肢动发生率有显著差异(P0.05),见表2;两组患儿术后苏醒时间有显著差异(P0.05),见表3。
3 讨论
由于小儿在解剖、生理、药理方面与成人存在着很大的差异,因而在小儿麻醉中麻醉医生必须熟悉掌握小儿各年龄段的解剖、生理、药理特点,选择相应的适合小儿的麻醉方法,术中加强管理,密切观察和监测,使小儿在麻醉和手术期间能处于生理内环境的稳定状态,所以在小儿麻醉中必须做到安全、平稳、有效、易掌控、术后苏醒迅速、恢复顺利良好。
氯胺酮是一种苯环哌啶类衍生物,对中枢神经系统有特殊的抑制和兴奋双重选择性作用,是惟一具有镇静作用的静脉麻醉药[1]。因具有独特的镇静镇痛作用,既可用于全麻诱导,又可进行麻醉维持。氯胺酮作为一种经典的静脉麻醉药,在临床上应用领域广泛且经久不衰,尤其在小儿麻醉中仍为首选。它给药方便,起效迅速,对各器官毒性小,可重复使用。但氯胺酮兴奋延髓和边缘系统,导致苏醒期病人出现精神运动性反应,它抑制丘脑新皮层,兴奋中枢交感神经中枢,使内源性儿茶酚胺释放增加,易出现交感神经过度兴奋,表现为心率增块、血压升高、心排出量增加,而在危重病人或交感神经活性减弱的病人,则表现为心血管抑制作用。若静脉注射过快,剂量过大,或与麻醉性镇痛药合用时易引起呼吸抑制。在小儿麻醉中单纯应用氯胺酮麻醉效果欠佳,腹腔手术时仍存在牵拉反应,反复追加剂量,容易逾量,且不良反应发生率增加,在麻醉后易出现苏醒延迟和精神症状等副作用,所以在临床上常与咪唑安定等其他镇静药物复合应用,以有效地减轻和逆转氯胺酮的不良反应。
咪唑安定是新一代苯二氮 ■ 类镇静药,具有较强的镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、中枢性肌松和顺行性遗忘作用、起效迅速、作用时间短、代谢率高、排泄快、治疗指数宽、安全系数大等优点,对循环系统影响轻微,对呼吸有一定的抑制作用,其抑制程度与剂量和注射速度相关,与氯胺酮合用能显著增强麻醉效果,并减轻其所致的不良反应。
咪唑安定自身具有抗氧化和激活GABAA受体的性质,对脑具有一定的保护效应。临床观察发现咪唑安定可增加氯胺酮的麻醉作用并减轻氯胺酮兴奋边缘系统所致的不良反应,但对其相互作用机制尚不是十分清楚[2],可能与其抑制氯胺酮诱导的C-fos基因在后扣带回皮质区的异常表达有关。在临床麻醉中,若以预防或减轻氯胺酮的不良反应为目的而用安定类药物时,时机以选在氯胺酮之前应用为宜[3]。
芬太尼是合成的苯基哌啶类药物,具有强效的镇痛作用,强度为吗啡的75~125倍,作用时间30min,对呼吸有抑制作用,主要表现为频率减慢。对心血管系统影响轻微,不影响血压,但可引起心动过缓,此作用可被阿托品对抗。芬太尼通过作用于中枢神经系统u、δ受体而产生强效的镇痛作用,应用剂量为1μg/kg时,对心率无明显影响[4]。
上述观察结果显示三种药物复合用于小儿麻醉,其药物之间有显著的协同作用,使镇静镇痛作用叠加,麻醉效果更趋于完善平稳,保证了术中患儿生命体征的稳定,并能有效地抑制内脏的牵拉反应和减轻、消除氯胺酮的副作用。而小剂量芬太尼的应用则明显减少了氯胺酮、咪唑安定的用量,使术后苏醒时间明显缩短,不良反应的发生率显著减少,从而提高了小儿麻醉的质量和安全性。但三种药物复合应用时应注意其对呼吸抑制的作用,在小儿临床麻醉中选择剂量要恰当,把握好给药时机,采用稀释后缓慢注射给药,可避免不良反应的发生。小儿麻醉在术中不插管的情况下,应持续面罩给氧,时刻保持呼吸道通畅,加强术中管理和监测,密切观察HR、RR、SpO2的变化,及时果断正确处理术中出现的并发症,小儿麻醉同样是安全的。虽然在两组中均出现了呼吸抑制的情况,但在SpO2降至95%时及时给予辅助呼吸后转好,且持续稳定。因此,两组的临床应用比较表明,小剂量芬太尼复合氯胺酮、咪唑安定用于小儿静脉复合麻醉效果更优,且安全可行,是小儿临床麻醉值得推荐的一种方法。
[参考文献]
[1] 庄新良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 北京:人民卫生出版社,2003:475-481.
[2] 郭建荣,崔建君,陈延英,等. 咪唑安定对氯胺酮诱导的C-fos基因在大鼠后扣带回皮质区表达的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2004,20(3):163-164.
[4] 汪小海,徐鑫,李勇,等. 芬太尼减慢心率量-效关系的研究[J]. 临床麻醉学杂志,2008,24(1):38-39.
(收稿日期:2009-11-26)
