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[关键词] 酒精; 戒断综合征; 误诊 [中图分类号] R749.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-101-02
酒精戒断综合征(alcoholic withdrawal syndromes AWS)是由于长期酗酒者在突然停止饮酒或减少酒量后引起的一系列不良反应,一般发生在减少饮酒后6～24h出现震颤、焦虑不安、兴奋、失眠、大量出汗、恶心、呕吐、心动过速、血压升高等症状,严重者出现谵妄、幻觉、癫痫发作等[1]。笔者在临床上收治1例酒精戒断后引起多饮多尿、血糖明显升高、大量尿糖而误诊为2型糖尿病的病例,现报道如下。
1 临床资料
患者林某,男,35岁,18年酗酒史,每日喝35度白酒约500mL。2009年10月15日戒酒后开始出现口干、多饮、多尿、恶心、头晕、乏力、大汗淋漓、心慌、幻觉、胡言乱语等症状,于2009年10月18日16:30入院。查体T:38.2℃,P:130次/min,R:22次/ min,BP:197/104mmHg。神志清楚,精神烦躁,全身皮肤及巩膜无黄染,皮肤潮湿,口唇干燥,双肺呼吸音清,无干湿性�音,心率130次/min,律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及肿大,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,无病理征。化验尿糖++++,随机血糖23.67mmol/L。血常规WBC 14.05×109/L,NEU% 78.3%。肝功能:ALT:136U/L,AST:185U/L,乙肝两对半、丙肝抗体各项均阴性,腹部彩超提示肝脏大小、形态正常,包膜光滑,肝内光点增粗,分布不均,提示为不均质脂肪肝,胆囊、双肾、脾脏未见异常。
入院诊断考虑为2型糖尿病、高血压病、酒精性肝炎,给予硝酸甘油控制血压、短效胰岛素控制血糖及保肝、护肝等治疗,至当晚00:30测血糖7.93mmol/L,血压波动在120/70mmHg左右,予停用硝酸甘油和胰岛素,次日开始在未使用降压药、降糖药的情况下,血压、血糖都能维持在正常范围。住院观察1周,患者症状消失,血压、血糖平稳,尿糖阴性,肝功能好转出院。
最后诊断:1、酒精戒断综合征2、酒精性肝炎。本例患者由于出现口干、多饮、多尿,血糖高达23.67mmol/L,尿糖(++++),故而开始误诊为2型糖尿病,经详细询问既往史、动态观察病情后诊断为酒精戒断综合征。
姜宏伟[2]、隆莉[3]等报道将酒精戒断综合征误诊为高血压脑病、肝性脑病者。目前随着人民生活水平提高及社会压力增加,酗酒者越来越多,慢性酒精中毒、酒精戒断综合征的发病率也在升高,因此临床医师应注意鉴别,以免误诊。
2 讨论
2.1 AWS的发病机制
酒精为中枢神经系统抑制剂,长期酗酒者体内神经活动性增高以对抗酒精的抑制效应,表现为对酒精抑制作用的适应。酒精戒断症状的发生可能与酒精刺激的突然解除造成脑内γ-氨基丁酸(GABA)抑制效应的明显降低,同时去甲肾上腺素(norepinephrine)和促肾上腺皮质素释放素(corticotropin-releasing hormone)的分泌增加,导致交感神经系统被激活。此外重复戒断将导致神经元兴奋阈值下降,使交感神经作用更加活化;大脑的γ-氨基丁酸受体的亲和力下降,钠、钾离子对细胞膜的通透性增加都是造成酒精戒断症状的原因。本例患者在酒精戒断后出现血糖明显升高、大量尿糖的原因可能为:由于弥漫性肝病患者,葡萄糖转化为肝糖原功能减弱,肝糖原贮存减少,进食后0.5～1h血糖可高于正常,并出现尿糖;同时由于急性应激状态时,胰岛素拮抗激素(如肾上腺素、促肾上腺皮质激素等)分泌增加,使糖耐量减低,出现血糖升高,尿糖阳性,在应激过后可恢复正常。
2.2 AWS的诊断
根据《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)[4],酒精戒断综合征的诊断应符合:1、有酒依赖病史。2、在停饮或减少饮酒后出现各种精神症状或躯体功能紊乱,如肢体震颤、静坐不能、恶心、呕吐、大汗或易激惹等戒断症状。3、再次饮酒则可使症状迅速消失。
根据症状的轻重临床上可分为3级:1级(physical withdrawal),明显震颤及出汗,无幻觉及意识障碍。2级(impending dilirium tremens),急性阶段有明显的震颤、大汗及幻觉,但幻觉可以是暂时的,睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行。3级(dilirium tremens),除包括2级各项外,还应有意识障碍,可以是间歇性,并有定向力和近记力障碍[5]。
2.3 AWS的治疗
酒精戒断综合征的治疗主要是对症处理,患者应安静休息,保证睡眠,加强营养,适当纠正酸碱平衡及电解质紊乱,同时补充多种维生素也是必要的,尤其是维生素B1、B6等。苯丙二氮杂■ 类(Benzodiazepines,BZ)是治疗酒精戒断综合征的一线药物,其与GABA形成复合物(BZ/GABA)对中枢神经系统有抑制作用,用以缓解戒断反应的症状,并降低震颤及癫痫的发生率。而且BZ与酒精有交叉耐受,安全性大、依赖性差,是治疗AWS的较有效药物。以地西泮为例,剂量一般为10mg/次,3 次/日,首次剂量可更大些,口服即可,2~3日后逐渐减量。如有幻觉、妄想者可应用抗精神药物,如氟哌啶醇、氯丙嗪等;出现�痫持续状态可静注地西泮、肌注苯巴比妥等。
酒精戒断综合征是一种对酒精产生依赖的特殊临床表现,预防其发生的关键是避免滥用酒精,做到对酒精的限制,少饮酒或不饮酒,同时应了解酗酒者的社会-环境-心理因素,开展反对酗酒的宣传教育,对沉溺于酗酒者应劝其戒酒,并接受精神科医生的心理治疗。
[参考文献]
[1] 叶任高,陆再英. 内科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:983-987.
[2] 姜宏伟. 酒精戒断综合征误诊高血压脑病1例报告[J]. 实用中西医结合临床,2006,6(1):66.
[3] 隆莉,张继万. 早期误诊为肝性脑病患者的临床分析21例[J]. 世界华人消化杂志,2008,16(19):2181-2183.
[4] 陈彦方,杨德森,姚芳传,等. 中国精神疾病分类与诊断标准(CCMD- 3)[M]. 济南:山东科学技术出版社,2001:62-74.
[5] Nordentoft M,Timm S,Hasselbalch E,et al. Thiamine pyrophosphate effect and erythrocyte transketolase activity during severe alcohol withdrawal syndrome[J]. Acta Psychiatrica Scandinavica,1993,88:80-87.
(收稿日期:2009-11-09)
