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[摘要] 目的 探讨心力衰竭利尿过度导致肾功能损害的机制及防治方法。方法 回顾性分析自2006年5月～2009年5月我科心力衰竭患者因利尿过度而出现肾功能损害52例病例资料。结果 在有效控制心力衰竭的同时,合理调整利尿剂的用量,所有患者的肾功能均逐渐恢复正常。结论 在心力衰竭的治疗过程中,科学合理应用利尿剂可快速有效地减轻体液潴留的临床症状,避免因利尿过度而导致肾功能损害。
[关键词] 心力衰竭; 利尿过度; 肾功能损害
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-148-02
利尿剂在心力衰竭标准治疗中是必不可少的,具有重要的地位。与其他治疗心力衰竭的药物相比,利尿剂是惟一能迅速缓解心力衰竭症状的药物,可抑制对水钠的重吸收,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,并能有效控制液体潴留。然而利尿剂的剂量较难掌握,若剂量过小,则不能有效地改善心衰症状;若剂量过大,则可导致血容量不足、血压下降,加剧心力衰竭,严重影响预后。自2006年5月～2009年5月我科心力衰竭患者因利尿过度而出现肾功能损害52例,笔者对病例进行回顾性分析,并对发病机制、预防及治疗方法作一总结,现报道如下。
1 临床资料
选择自2006年5月～2009年5月我科心力衰竭患者因利尿过度而出现肾功能损害患者52例,女性24例,男性28例;年龄45～83岁,平均年龄(59±8)岁,病程2～23年。根据NYHA的分级标准,心功能均在Ⅱ～Ⅳ级范围内,其中Ⅱ级15例,Ⅲ级23例,Ⅳ级14例。各患者出现心力衰竭的病因各有不同,包括风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病、扩张型心肌病。所有患者均无肾脏病史、糖尿病史。因心力衰竭症状加重而入院进行治疗,入院时肾功能各项指标均处于正常值范围内。
1.2 治疗方法
所有患者均按照心力衰竭的治疗原则常规给予强心(地高辛片 0.25mg/d)、利尿(双氢克尿噻片 25mg/d)、扩血管(卡托普利片 25mg/d)等治疗。另外本组患者中有8例患者心衰症状无明显缓解且水钠潴留症状较严重,根据具体情况静脉给予速尿(20～100)mg/次。另外基础治疗包括休息、限盐、限补液量、吸氧、驱除诱因等,综合治疗中未使用损害肾功能的药物。本组52例患者在治疗过程中均出现肾功能损害,因此随后的治疗在有效改善心力衰竭症状的同时,控制利尿剂的使用,并使用扩血管药改善肾血流量,保护肾功能。
1.3 统计学方法
运用SPSS13.0软件进行统计处理,计量资料呈正态分布,用(χ±s)表示,治疗前后比较采用配对t检验,P3.5g/24h)42例,血尿素氮值升高28例、肌酐值增高33例。考虑可能由于在治疗方面为消除水肿症状而过于频繁使用利尿剂,体液量不足导致肾血流量明显减少,肾脏组织缺血、缺氧。经过积极地对症治疗后,心功能(LVEF%)及肾功能各项指标均有明显改善(P>0.05)。见表1。
3 讨论
3.1 利尿剂在心力衰竭治疗中的作用
目前临床上将利尿剂作为一线药物常规用于治疗心力衰竭。利尿剂是目前惟一可以充分控制心力衰竭患者体液滞留的治疗药物[1],可减少肾小管重吸收水、钠,有效快速地增加尿钠排泄,从而缓解心力衰竭体液潴留的症状、体征。利尿剂在消退水肿方面较迅速,可以在数小时或数天内缓解肺部水肿及周围水肿,而洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂等其他治疗心衰的药物的治疗作用可能需要数周或数月才能显示出来[2]。据报道[3],利尿剂在短期研究中可降低颈静脉压、肺充血、外周水肿和体重;中期研究中利尿剂可以改善心功能、症状和心衰患者的运动耐量。虽然利尿剂可改善心力衰竭患者水钠潴留的临床症状,但并不能降低死亡率,且不可单独使用。利尿剂广泛应用于出现体液潴留症状的心衰患者,且须在强心剂(地高辛)、ACEI及β受体阻滞剂应用的基础上小剂量长期应用。
3.2 利尿过度导致肾功能损害的机制及防治方法
心力衰竭患者出现肾功能损害在临床上较为常见,而利尿过度是导致心力衰竭出现肾功能异常的常见原因之一。心力衰竭时,有效循环血量明显下降,体内多个器官的血流动力学发生改变,以肾脏的改变最为显著。利尿过度,使有效循环血量进一步减少,加重脏器缺血、缺氧,从而导致脏器出现功能损害。利尿过度导致肾功能损害的机制可概括为以下几点:①心力衰竭时,有效循环血量减少使肾血流量减少,在治疗方面为消除水肿症状而过于频繁使用利尿剂,进一步减少肾脏的血液灌注,使肾组织缺血、缺氧,从而导致肾小球及肾小管基底膜损伤,滤过膜通透性增加,出现蛋白尿[4]。②利尿过度使体液大量丢失,有效动脉血容量减少,引起肾灌注减少及肾内血流动力学改变,发生肾前性肾功能衰竭,肾小球滤过率明显降低。③利尿过度使有效循环血量明显减少,可激活肾素-血管紧张素系统及兴奋交感神经,均可以引起肾血管收缩,加剧肾组织的缺血及缺氧,从而使肌酐和血尿素氮水平升高。④利尿过度容易导致酸碱失衡、电解质紊乱,进一步加重肾功能损害。
利尿剂的使用剂量是否适当也是心衰治疗的关键,在使用利尿剂过程中注意监测以下几点:①观察利尿剂的疗效:患者在应用利尿剂期间,其病情、症状和体征的一些相应指标的变化与利尿剂用量调整有着密切关系[5],尤其需注意水肿及体重变化情况,这是判断利尿剂作用效果的最直接有效的方法。应用利尿剂后尿量增多(≥2000mL/日)、水肿减轻、体重减轻,说明利尿效果较好。②监测血压:利尿剂使用过量,可使血压明显下降,甚至危及生命。有条件者可使用中心静脉压监测,做到适量利尿及合理补液[6]。③监测肾功能:定时进行血液及尿液检查,监测血浆肌酐、尿素氮、电解质及尿蛋白。另外,据报道[7]在检测血尿素氮和肌酐的基础上,同时进行尿微量白蛋白和胱抑素的检查,可以从外源性、内源性等方面检测肾功能早期损害的变化。如上述,为避免利尿剂使用过度,需定时监测客观指标(体重变化、肌酐、尿素氮、尿蛋白)及相关指标(水肿程度、血压、电解质等)。
心力衰竭患者在治疗过程中,一旦出现上述指标异常表现,应立即寻找原因。若为利尿过度所致,则应立即停用利尿剂或适当减少利尿剂用量。多数学者认为[4],经过积极有效地控制心衰,随着心功能的改善,蛋白尿可消失,肾功能可好转。因此,为改善或逆转心力衰竭患者的肾功能损害,笔者认为应积极治疗心衰,同时慎用肾毒性药物及适当使用选择性扩张肾血管的药物以改善肾脏缺血、缺氧。本组52例患者采用上述措施进行治疗后,心衰症状得以有效的控制,且肾功能各项检查指标基本恢复正常。
3.3 利尿剂的合理应用
科学合理地应用利尿剂是治疗心力衰竭取得成功的关键因素之一。使用利尿剂时应严格掌握指征,避免滥用。①利尿剂适用于所有出现体液潴留(肺水肿、四肢水肿等)的心力衰竭患者,对于NYHA Ⅰ级患者及无症状的心衰患者无需使用利尿剂。②急性心衰或肺水肿,首选呋塞米静脉注射;轻度心衰首选噻嗪类利尿剂;中度心衰一般加用保钾利尿剂,无效时用襻利尿剂;重度心衰选用襻利尿剂与保钾利尿剂合用或间断给予呋塞米肌注或静注[8]。③保钾利尿剂与排钾利尿剂合用是常用的联合方式,可防止低钾血症等电解质紊乱。④虽然利尿剂可有效地缓解心衰症状,但不能将利尿剂作为单一治疗,应与ACEI等其他药物联合应用。
总之,合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物起效的关键。在临床上,患者及医师应祛除对利尿剂不良反应的过多顾虑,正确掌握利尿剂使用指征及使用方法,才能更有效地控制心力衰竭的症状、减轻心衰患者的痛苦、提高其生活质量。
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(收稿日期:2009-11-30)
