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【摘要】目的:探讨鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的临床疗效。方法:对实施鼻内镜手术并完成术后随访2个月以上的12例慢性鼻窦炎患者进行病例资料分析。结果:所有患者均能顺利完成手术,术中血压控制稳定,术后无明显并发症。结论:鼻内镜手术治疗真菌球型鼻窦炎是一种安全有效且较理想的方法,可彻底清除病灶,不过规范的术后处理是提高治愈率的关键。
【关键词】鼻窦炎;鼻内镜;并发症
【中图分类号】R765.4【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0116-01
变应性真菌性鼻窦炎(AFRS)是真菌性鼻窦炎较常见的类型,在慢性鼻窦炎手术患者中占5%～10%,AFRS作为一种免疫失调性疾病,具有变应性和易复发性,因而,除手术彻底清除真菌变应原外,还应重视消除炎症反应。传统手术(柯陆氏)对于患者的颅面发育影响较大,故应慎重。我科曾采用鼻内镜手术治疗鼻窦炎12例,对其前筛及窦口鼻道复合体(OMC)区域进行引流和通气功能重建,取得了良好效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组12例患者中,男7例,女5例;年龄42～84岁,平均56.2岁。病程1～30年,平均6.5年。病变为双侧者10例,单侧者2例。根据慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期标准(1997年海口):I型4例(1期1例,2期2例,3期1例);II型5例(1期1例,2期2例,3期2例);Ⅲ型3例。AFRS患者有鼻息肉鼻窦炎手术史者2例,有变应性疾病史者3例,其中伴哮喘1例,变应性鼻炎3例,药物过敏史1例,食物过敏史1例。
1.2 手术方法:所有患者表麻加强化。主要采用Messerklinge术式,即经过反复两次表麻后,再向中鼻道前端浸润注射2%利多卡因约2ml,切开勾突前端黏膜,用剥离子分离勾突骨质,钳取骨质及黏膜,并打开前筛房,清除筛房内的病变组织。整个手术是以筛窦为中心,其它三窦的处理则以CT为依据以开放窦口为主。对于窦内有不可逆病变者,则要扩大窦口,在彻底清除病变的基础上尽可能保留窦内黏膜。用各种不同角度的钳子来清除病变。有些上颌窦病变从自然窦口无法清除的,也配合下鼻道或上颌前壁开窗来清除病变。对伴有息肉者先用电动吸割器切除。术后用胶原蛋白填塞中鼻道,用修剪后的膨胀海绵填塞鼻腔,予以抗生素加类固醇激素治疗7～10d,48h后取出填塞物,并开始用儿童装达芬霖喷鼻,术后1周开始用吸引器吸净鼻腔内分泌物,并行生理盐水冲洗鼻腔,术后1个月每周清洗1次,术后2个月每2周清洗1次,直到术腔上皮化。
2 结果
所有患者均能顺利完成手术,术中血压控制稳定。手术在30min内完成者8例,30～45min完成者3例,超过45min者1例,平均出血量每例约为62.5ml。术后2例患者血压一过性升高。其中1例需重新调整降压药物;2例患者术后第2天拔除鼻腔填塞物后术腔仍有较多渗血,重新填塞后第2天再拔除。
3 讨论
变应性真菌性鼻窦炎是少见病,多发生在全身免疫状态正常者,与深部真菌病常见于免疫抑制的个体不同。真菌孢子常混于尘土和空气中被吸入鼻腔,但进入鼻腔及鼻窦的真菌大部分被鼻黏膜上皮纤毛运输机制所清除。据文献报道鼻窦真菌球的病因并不清楚。AFRS的发病机制还不很明确,多数学者认为AFRS是一种变应性疾病,而不是真菌感染引起,是进入鼻窦的真菌作为真菌抗原与特应性个体的鼻窦黏膜接触而引发的变态反应性疾病,是IgE介导的I型变态反应和IgG介导的Ⅲ型变态反应的结果。在鼻窦黏膜和鼻窦分泌物中可见大量嗜酸细胞浸润。笔者认为,窦口鼻道复合体阻塞导致的低氧环境有利于曲霉菌生长,在鼻窦解剖异常以及慢性窦炎造成鼻窦通气引流不畅时,将造成鼻腔真菌残留,温暖潮湿的鼻窦环境为真菌萌芽和繁殖创造了良好的条件。菌丝的进一步生长使黏膜的清除功能减弱,更利于真菌的繁殖;同时真菌产生能加重黏膜炎症反应的可溶性抗原或刺激物进一步加重窦口鼻道复合体阻塞;如此循环,真菌菌丝互相缠绕,逐渐聚集成实性肿物-真菌球。
随着人类寿命的延长,社会逐步进入老龄化,慢性鼻窦炎鼻息肉的老年患者渐增多,同时老年患者一般在病情较重时方就诊,不少患者既往有鼻窦炎鼻息肉手术史,有的患者同时伴高血压、冠心病、糖尿病,所以在老年患者中如何做好围手术期准备、顺利完成手术及避免并发症的发生至关重要。在基层医院,鼻内镜手术是鼻科学领域相对较新的手术方式,为慢性鼻窦炎等鼻窦疾病增加了新的治疗手段。鼻内镜手术达到了微创手术的目的,较传统手术方式创伤小,手术更精细,既可以切除病灶,又可以恢复鼻腔、鼻窦的部分功能。以获得鼻窦的自然引流、保护和保存鼻腔和鼻窦的黏膜以达到功能性手术的目的。
鼻内窥镜手术要求手术操作者要有良好的解剖结构识别能力和操作技巧。根据CT片显示病变凡是进行功能手术,注意保留鼻腔黏膜完整性。切除病变组织要准确,充分止血;清除干净筛窦黏膜息肉样变或筛房内的粘液囊肿,没有病变的筛房可保翻;对于额窦及蝶窦病变,可将窦口病变组织切除干净即可达到治疗目的。术后定期复查是提高鼻内镜手术疗效的关键,复查时需清除术腔分泌物,阻塞窦口周围的囊泡,防止术腔粘连,保持中鼻甲的型态,充分保持鼻腔、鼻窦的通气引流。对于换药配合不佳的患者可以考虑给以镇静剂或者全身麻醉下换药。尽管术后换药非常关键,但由于患者的依从性差和对疼痛的恐惧造成术后的综合治理有很大的缺陷,应加强随诊并强调术后治疗的重要性。得到家属的理解和配合,降低术后的并发症。同时基层医院硬件设施往往较差,这就要求手术医生在手术过程中更要小心谨慎,勤学苦练,不断总结经验,提高专业技术水平,为患者服务。
总之,鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎必须依靠患者自觉执行,患者了解治疗内容是手术后治疗的前提。通过医护配合、医护患三方面产生的良性互动,强化患者的治疗依从性,可给真菌球性鼻窦炎患者的手术治疗效果提供有效保证。
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作者单位:516300 广东省惠东县人民医院
