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关键词：胃；十二指肠；溃疡；穿孔 中图分类号： R573.1 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1290-02
胃及十二指肠溃疡穿孔是普通外科常见的急腹症之一，其发病率及危险性都相当高。倘若在诊断和治疗上出现失误均可造成患者生命危险。现将我院收治的134例胃及十二指肠溃疡穿孔病例报告如下。
１ 临床资料
１．１ 一般资料
我院外科从1994年7月至2006年12月共收治134例胃及十二指肠溃疡穿孔病例，男性103例，女性31例，年龄为19～81岁，平均为54.6岁，出现症状至入院时间最早为50min，最晚为72h，空腹穿孔有89例，食后穿孔者45例。既往有典型消化性溃疡病史者92例，其中有54例曾经做胃镜证实。本组患者中有5例曾有幽门梗阻史，8例有间歇黑便，2例有急性上消化道大出血史。体格检查：12例有肝浊音界缩小或消失；26例有腹部移动性浊音。X线检查肝下出现游离气体者121例，未见游离气体者13例。手术探查115例，其中穿孔位于十二指肠球部前壁者93例，穿孔位于十二指肠球部后壁者4例，位于胃幽门窦者15例，复合性溃疡并十二指肠球部前壁穿孔者3例。
１．２ 治疗方法
１．２．１ 非手术治疗 26例患者由于空腹、腹膜炎局限、家属拒绝手术等原因而于入院时选择非手术治疗，措施包括：禁食，胃肠减压，抗生素，质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂的联合应用，维持水电解质酸碱平衡等。并注意观察患者症状及体征，了解腹膜炎是否局限，其中有7例患者因腹膜炎有扩散趋势而给予手术治疗。
１．２．２ 手术治疗 115例患者行手术探查。开腹确诊穿孔部位后，吸尽腹液，再决定下一步手术方案。其中42例行穿孔修补+引流术，73例行胃大部分切除术（毕-罗氏Ⅱ式），所有患者关腹前均用大量生理盐水洗净腹腔。
１．２．３ 治疗效果 非手术治疗组1例出现腹腔脓肿，经抗感染，穿刺抽脓后痊愈，无1例再穿孔和死亡。手术治疗组中，行穿孔修补术42例，无1例出现腹腔脓肿，1例出现幽门梗阻需再次行胃大切术。行胃大部分切除术73例，2例出现残端瘘，遂再次手术行十二指肠残端内置造瘘管，痊愈出院；1例出现吻合口不完全梗阻，7例出现切口感染，均经保守治疗治愈。
2 讨论
近年来，由于抗溃疡药物增多，胃十二指肠溃疡穿孔的病例较80年代明显减少，但在基层医院仍常见，现将其诊断和治疗讨论如下。
2．１ 诊断
胃十二指肠溃疡并穿孔的诊断并不困难，患者多有典型的溃疡病史、体征加上腹部X线示膈下存在游离气体，一般即可明确诊断。约80%可见单侧或双侧膈下线状、新月状游离气影[1]。X线检查阴性的原因可能由于穿孔时间短，气体不足弥散到膈下，或者穿孔直径小，穿孔被胃十二指肠粘膜或大网膜阻塞有关。对于这类患者，诊断一般需根据典型的病史、体征，结合既往胃镜等检查，并排除胰腺炎、胆囊炎疾病方可确立，对于一时不能明确诊断的病例，可予密切观察，必要时剖腹探查。应用B超探及腹腔有大量积液，对胃、十二指肠溃疡穿孔亦有较高价值。有的作者认为对于X线检查阴性的病例，必要时可经胃管注入少量气体后再行腹部X线检查，可提高该病的早期诊断率[2]。
2．2 治疗
王忠裕[3]认为：接近一半的患者的溃疡病穿孔可自行闭合或经非手术治疗而闭合。笔者认为对于空腹穿孔且临床表现轻，或患者年轻体壮，无溃疡病史，可以行非手术治疗，并密切观察病情。若有休克、腹膜炎扩散，则以手术探查为宜，手术方式依情况而定。穿孔修补只适用年老、体弱、心肺功能不全，穿孔时间长，组织水肿重，伴有较重休克的患者以及年轻、病史不长、病灶较小，溃疡质地较软的患者。尽管根治性手术风险大，但它能一次性治愈溃疡，如患者属以下情况，在病情允许、手术危险性不大时还是行根治性手术为妥：①病史长，溃疡病症状反复发作。②既往有溃疡穿孔或出血病史。③伴出血、幽门梗阻或修补后易致狭窄者。④胃溃疡穿孔或疑有癌变。有作者认为即使胃十二指肠穿孔超过12h亦能行胃大部分切除术[4]。笔者对3例患者穿孔超过24h，行胃大部分切除，获得成功，未见明显并发症。
参考文献：
［1］ 于昌松.胡元龙.普通外科疾病诊疗指南［Ｍ］.北京:科学出版社,1999：119-121.
［2］ 李其洲.胃及十二指肠溃疡穿孔的诊断及治疗体会(附165例病历分析)［Ｊ］.岭南现代临床外科,2003,3:79.
［3］ 陈孝平.外科学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,2002：562.
［4］ 谭诗成,徐忠立,鲁刚.105例溃疡穿孔手术治疗分析［Ｊ］.中国普通外科杂志，1995,4:236-237.
(收稿日期： 2007-05-15)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
