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1案例 患者黄某某，女，60岁，因糖尿病肾病于2011年3月9日9时入院，往有糖尿病病史5年余，今化验Bs:15.5mmol/l,尿RT:pr(++)入院后遵医嘱给予凯时10ug入生理盐水100ml内静脉滴注qd，舒血宁20ml入5%葡萄糖溶液250ml，加胰岛素6u静脉滴注qd。
在输完凯时组后予以更换舒血宁组，顺利滴入。5分钟后出现液体滴入不畅。查找原因：针头穿刺处无发红、肿胀，患者无疼痛及其他不适感，输液管路无折叠、扭曲，排气管道通畅，茂菲氏滴管内液体无沉淀、混浊。沿输液器观察至过滤网处时发现浅黄色的沉淀物。随后立即给予更换输液器，液体重新顺利滴注。在以后的治疗过程中，我们把凯时组与舒血宁组中间予以别的液体间隔，未再出现此类情况。
2讨论
2.1凯时的主要成分为前列腺素E1，主要用于治疗慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善微循环障碍；舒血宁为一中成药，它的主要成分为银杏叶，主要功能为：扩张血管，改善微循环。该两种药物在肾病、糖尿病的治疗中已经作为常用药、基本用药，对于预防治疗糖尿病引起的微循环改变效果显著。一般情况下该两种药物单独使用，两种药物同时使用在我科尚为首例。舒血宁的说明书中已注明：本品应单独使用，禁忌与其他药品配伍，谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，谨慎与其他药品的间隔。为其更换液体的为年轻护士，缺乏药物配伍禁忌的基本知识，对于新药物说明书未仔细阅读，导致该事件的发生。
2.2凯时为一乳白色浑浊溶液，不易观察有无沉淀、混浊、变色、絮状物形成等现象。致使当两种药物在刚开始相遇时发生的化学反应不能立即发现。
3经验
3.1加强年轻护士专业知识培训，对于新药物用药之前仔细阅读说明书、查找配伍注意事项，对于从未有过配伍实验的两种、多种药物应用时可先行试验配伍。
3.2对于新药物配伍时，在用药过程中注意加强观察，以便对于某些尚未发现的特殊配伍禁忌及时发现、及时纠正，第一时间解除对病人的损害。
