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【摘要】 目的 探讨宫腹腔镜联合cook导丝治疗输卵管性不孕的临床应用。方法 对2008年1月至2009年1月治疗输卵管性不孕患者89例临床资料进行总结。结果 经宫腹腔镜联合cook导丝治疗输卵管性不孕89例，疏通86例，达96.62%，未疏通3例，达3.38%；术后随访1年，宫内妊娠40例，宫内妊娠率为46.51%，输卵管妊娠5例，输卵管妊娠率5.81%。结论 应用宫腹腔镜联合cook导丝治疗输卵管性不孕，同时可以对腹腔及宫腔内的伴随病变作出及时诊断和治疗，具有可视、并发症少、微创、安全系数高、易于掌握、输卵管再通率高等特点。
【关键词】 宫腹腔镜联合cook导丝;输卵管性不孕;临床应用
作者单位：473000 河南省南阳市中心医院妇产科
在女性不孕症中，输卵管性不孕是最常见原因，输卵管梗阻是造成女性不孕最常见因素，约占女性不孕原因的20%～40%，其中近端梗阻约占20%～45%，中远端梗阻约占35%～80%［1］.针对输卵管性不孕通常采用宫腔通液治疗、B超通水治疗、放射介入治疗、宫腔镜下插管通水治疗、宫腹腔镜联合手术治疗、辅助生育技术等，各种方法各有利弊。我们采用宫腹腔镜联合cook导丝治疗输卵管性不孕取得良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2008年1月至2009年1月治疗输卵管性不孕患者89例，年龄23～38岁，平均26.8岁。不孕年限1～3年29例，4～6年50例，7～10年10例。
1.2 检测方法 对89例不孕患者均进行输卵管碘油造影（HSG）：月经后3-7 d，在x线荧屏监视下，经宫颈注入40%碘化油10 ml，注药完毕盆腔摄片1张，注药24 h后再摄片1张。单侧梗阻66例，双侧梗阻23例。
1.3 治疗方法 本组病例均采用气管插管全麻。先脐部建立CO2气腹，压力12 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），放腹腔镜探查子宫、输卵管、卵巢以及与盆腔粘连的情况［2］。对受术者首先在腹腔镜下了解盆腔、子宫、输卵管、卵巢情况。对盆腔粘连者予以分解；对输卵管伞端粘连或闭锁者分别予以成形或造口以恢复输卵管走行：对合并其他妇科疾病者同时予以适当处理。然后用生理盐水清洗盆腔，吸净.宫腔镜检查，常规消毒阴道，Hegar宫颈扩张棒扩张宫颈至7.0-7.5号，置人宫腔镜，以5%葡萄糖液为膨宫介质，膨宫压力不超过150 mm Hg（10 mm Hg1.33 kPa），按顺序检查子宫后壁、前壁、侧壁、宫底、子宫角及输卵管内口，仔细观察宫腔情况及输卵管开口消毒外阴、阴道，宫颈口扩至扩张器7.5号时，置入弯头宫腔镜.5.5F导管插入输卵管开口处，退出充填导丝，将3.0F导管套入，经3.0F导管注入用美蓝混合液（加庆大霉素8万U，地塞米松5 mg，术尔泰液）作为指示剂，在腹腔镜下观察液体在输卵管通过情况；了解输卵管通畅情况及阻塞部位。将铂金导丝送入3.0F导管内，对近端阻塞患者，导丝插入输卵管导管中，在腹腔镜监护下推至阻塞部位，来回轻柔推拉导丝几次以疏通输卵管，直至阻力消失再拔出导丝。对峡部或间质部阻塞患者，在腹腔镜监视下，行宫腔镜插管加压通液；合并子宫肌瘤患者，于腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术。术中利用介入导丝的推进，扩张分离作用和造影剂、药液的冲击力。使输卵管全程疏通。疏通通畅后，注入地塞米松10 mg，庆大霉素8万U，a-糜蛋白酶4 000U。术后常规抗生素治疗7～10 d。手术后隔日应用不孕不育治疗仪，用生理盐水20 ml加糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素80 000 U、地塞米松5 mg再行输卵管通液。术后于月经干净后3～7 d同法再行输卵管通液1次。
2 结果
本组89例输卵管性不孕患者，见输卵管病变中间质部阻塞12例，近端阻塞28例，输卵管近端阻塞伴伞端闭锁39例，输卵管积水10例，其中55例均伴有不同程度的输卵管扭曲粘连。经宫腹腔镜联合cook导丝治疗输卵管疏通86例，达96.62%，未疏通3例，达3.38%；术后随访1年，经宫腹腔镜联合cook导丝治疗输卵管疏通86例，宫内妊娠40例，宫内妊娠率为46.51%，输卵管妊娠5例，输卵管妊娠率5.81%，宫内妊娠率明显高于输卵管妊娠率。
3 讨论
输卵管性不孕患者主要原因为输卵管阻塞［3］，主要是由于炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管黏膜炎性改变，输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，导致输卵管粘连，继而输卵管管腔、伞端阻塞。
输卵管梗阻，传统的治疗方法是采用开腹切除病变梗阻的输卵管后，进行输卵管重建吻合术、宫角植入等方法，该方法创伤大，因输卵管管腔小，宫角部肌层与输卵管肌层厚薄差异大，术后不可避免地会再次形成粘连，导致永久性的失去再通的机会。宫腹腔镜具有诊断准确、手术创伤小、患者痛苦轻、术中出血少、恢复快等优点。对于输卵管阻塞性患者联用导丝介入，在宫腹腔镜监护下对阻塞的输卵管进行疏通，并结合输卵管通液术实施治疗［4］。
宫腹腔镜联合cook导丝治疗输卵管不同部位阻塞疏通技巧对输卵管间质部及峡部阻塞者，宫腔镜下插入输卵管间质部导管，在导管内插入导丝，用均匀的力量向前推进，遇有阻力，来回抽动后并加大力度，直到镜下见导丝通过管腔3～4 cm，或感无阻力时拔出导丝，再向导管内注药，检查输卵管通畅情况，直至通畅为止。
宫腹腔镜联合COOK导丝疏通术可克服单纯宫腔镜下输卵管口插管对输卵管近端阻塞或者输卵管宫腔部分粘连有效，不能对输卵管间质部、峡部、壶腹部的治疗［5］。单纯的腹腔镜只能对伞端阻塞及盆腔病变有效。而宫腹腔镜联合COOK导丝疏通术可在腹腔镜下协助输卵管弯曲及导丝前进的顺应性，有利于导丝的前进，并能准确地了解导丝进入的位置，并及时发现插管时出现输卵管穿孔，克服单独使用的局限性，从而提高手术成功率［6］。
总之，应用宫腹腔镜联合cook导丝治疗输卵管性不孕，同时可以对腹腔及宫腔内的伴随病变作出及时诊断和治疗，具有可视、并发症少、微创、安全系数高、易于掌握、输卵管再通率高等特点。
参考文献
［1］ 张燕，李光仪，王刚，等.不孕症540例宫腔镜检查结果分析.新医学，2008，39（6）：392-393.
［2］ 李光仪.女性不孕症腹腔镜手术.实用妇科腹腔镜手术学.北京人民卫生出版社.2006：110-117.
［3］ 夏恩兰.妇科内镜学.北京人民卫生出版社，2001：375-376.
［4］ 王玉沽，何芳，刘志红.宫腔镜、腹腔镜联合诊治输卵管不孕.中国微创外科杂志,2004，4（1）：57-58
［5］ 李光仪.宫腹腔镜联合导丝治疗不孕症.实用妇科腹腔镜手术学，2006：128-129.
［6］ 黄雪坤，张四友，李光仪.宫腹腔镜联合行输卵管全程插管再通术疗效分析.中国内镜杂志，2005，11（8）：837.
