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关键词糖尿病足;治疗;临床分析 糖尿病足是严重的糖尿病慢性并发症之一, 是一组由严重下肢血管病变、神经病变及感染所引起的肢端缺血、溃疡和感染征候群, 是导致下肢截肢的重要原因[1]。随着糖尿病的逐年增多, 糖尿病足的发病率逐年增高, 严重威胁患者的生活质量, 应引起高度重视。现随机选择我科自2009年8月～2009年12月收治的31 例糖尿病足患者的临床资料进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
31 例患者均符合美国糖尿病协会(ADA)诊断标准,均为II型糖尿病, 其中男18 例, 女13 例, 年龄46～84 岁, 平均67.0±10.3 岁, 其中>60 岁者25 例, 占80.64%, 糖尿病病程0.5 年～24 年, 平均12.76 年。所有患者符合Wagner分级:DF-0级: 有发生溃疡的危险因素, 目前无溃疡(1 例):I级:表面有溃疡无感染(3 例);II级:较深的溃疡合并有软组织炎,无脓肿或骨感染(8 例);III级:深度感染伴有骨组织病变或脓肿(12 例);IV级:局限性坏疽( 趾、跟) (7 例);V级: 全足坏疽(0 例)。
1.2 合并症
根据住院过程中各项检查,发现合并糖尿病肾病10 例, 视网膜病变14 例, 周围神经病变29 例, 合并冠心病18 例, 高血压病16 例, 双下肢动脉硬化性闭塞症31 例,心功能不全6 例,脂代谢紊乱3 例。
1.3 诱因
磨擦伤3 例,自发水泡3 例, 烫伤1 例,碰伤1 例,冻伤1 例,脚气1 例,干裂1 例,20 例无特殊诱因 [2]。
1.4 细菌学检查
取渗出液或脓液培养,表皮葡萄球菌6 例,醋酸钙不动杆菌5 例,金黄色葡萄球菌3 例,弗兰地枸橼酸杆菌3 例,粪肠球菌3 例,白色念珠菌2 例,绿脓杆菌1 例,腐生葡萄球菌1 例, 10 例无细菌生长, 1 例无分泌物未作培养。
2 治疗与转归
2.1 内科系统采用西药治疗糖尿病
2.1.1 血糖控制
因糖尿病患者大多都存在高血压及脂代谢紊乱,因此需要综合降压,调脂,控制血糖治疗。联合降压,使患者血压尽量达标,即达到120/80mmHg;饮食上控制油脂的摄入,必要时口服降脂药物,降低血液胆固醇,甘油三脂水平,提高高密度脂蛋白水平;因我科患者糖尿病病程长,而且活动受限,单纯饮食控制不能达到良好的降糖效果,因而大多数患者在接受口服降糖药的同时应用胰岛素治疗。应用的口服降糖药物包括:磺脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、餐时促泌剂及噻唑烷二酮类。胰岛素为起效快的门冬胰岛素,患者血糖不稳定时餐前监测血糖,根据血糖情况注射诺和锐,注射后即刻进餐。晚10点注射长效胰岛素NPH或者来得时。当患者血糖情况比较稳定时注射预混胰岛素(Aspart30),早餐前,晚餐前各一次,并监控三餐后2小时及空腹血糖,随时调整胰岛素。治疗方案遵循个体化原则。
2.1.2 抗感染治疗
留取创面分泌物后给予经验抗感染治疗,通常选用广谱抗生素头孢类、氧氟沙星、依替米星等,待细菌培养和药物敏感试验回报后再选择针对性的抗菌素进行治疗。要合理安排给药时间,维持有效浓度,保证药物最好疗效。
2.1.3 其他内科治疗
应用凯时、神经妥乐平和弥可保等以改善血循环、营养神经治疗。
2.2 外科局部结合中药治疗
采用“蚕食清创术” 对坏死组织应尽早清除,去除分泌物,待创面干净后,用中药紫草膏(本科配制,具有去腐生肌作用)敷于创面,外包无菌敷料,每日一次。感染严重,窦道形成者给予切开引流,双氧水,生理盐水冲洗 [3]。
感染严重者,有骨髓炎形成患趾保留无希望者待全身状况稳定后行足趾截除术,尽量避免截肢,从而减少致残率,提高患者生活质量。
减负荷治疗,患者住院期间限制下地行走,以保护足部创口,促进肉芽生长。
2.3 足部护理
保护足部避免受伤,注意足部卫生及鞋袜穿着,每天用温水泡脚,洗脚后用柔软吸水性强的毛巾彻底擦干。冬季洗完脚后,不要使用热水袋、电热器或直接烧火取暖。脚易干裂时涂搽甘油或植物油。
在选择鞋子时,宜选用清洁、宽软、合脚、通气性好的棉质袜子。袜子不要太大,不要穿有松紧带的袜子,以免影响血液循环。避免穿过紧、前面开口或露出脚趾的鞋,更不能赤脚外出。穿鞋前仔细检查鞋内有无异物,以免形成茧子,因为足茧往往诱发足溃疡。
剪指甲要小心,按时修剪并在泡脚后趾甲变软时再修剪,剪指甲不能太靠近皮肤,以免损伤甲沟皮肤而导致感染,有脚垫的患者不要自己用剪刀削挖,需请专业人员处理。
学会足部检查,如发现有皮肤颜色、温度改变,感觉异常,趾甲变形等,要及时就诊,避免贻误病情。解除足部受压的危险因素减轻体重对足部造成的负荷是促进溃疡愈合的重要因素。糖尿病足部溃疡90 %发生于受压最大的部位。故应减轻体重及选择合适的鞋子,避免长时问行走或尽量卧床休息。
2.4 心理护理
要密切医患关系,增进情感交流,做好医患沟通,争取博得患者信任,给予说服、劝告、鼓励、支持、稳定情绪,增强征服疾病的信心,使其积极主动配合治疗 [4],同时,引导病房病友之间的正向交流也能使患者受益。
2.5 转归
疗效判定标准:①治愈:溃疡或坏疽创面完全愈合,已形成痂皮或疤痕者;②好转:溃疡或坏疽局部分泌物明显减少,坏疽、坏死组织大部分肉芽新生,创面明显缩小;③无效:溃疡或坏疽创面无明显缩小,分泌物无明显减少,局部无明显变化或恶化者。
3 讨论
糖尿病足是糖尿病患者下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果 。其发病率随年龄而增高,主要3个重要原因:①下肢血管病变――糖尿病患者随着病情演变,周围血管渐出现动脉粥样硬化,继发血栓形成,导致管腔狭窄,血液循环障碍。②神经病变――糖尿病患者易伴发周围神经病变,患足对痛、温觉等感觉减退,自我保护能力降低,易出现冻、烫伤等无感觉损伤。③感染――糖尿病患者皮肤组织中糖含量高且血中白细胞吞噬功能下降,易出现感染,形成溃疡不易愈合;且糖尿病患者多为老年人,新陈代谢率低,免疫功能下降,加大创面愈合的难度。
糖尿病足可同时合并有心、脑、肾、眼部等病变, 尽早预防治疗, 治愈率很高。处理糖尿病足的目标是防止发生、防止蔓延, 避免截肢, 治疗过程应注意:①内科方面,基础治疗贯穿全程, 但血糖水平控制不可过分严格,因足溃疡患者大部分为老年人,对低血糖的耐受力差。同时改善微循环, 血管再疏通, 积极控制感染, 根据培养结果选用细菌敏感抗生素, 在未知病菌情况下应用广谱抗生素, 联合用药。同时营养神经( 弥可保、爱维治,神经妥乐平等) 。②外科治疗。局部创面处理很重要,应用蚕食清创术,去除腐肉,保留新鲜组织。同时清洁消毒创面后予我科特制的中药紫草膏外敷伤口,奏活血化瘀,疏经通络,消肿止痛,益气生肌之功,具有明显效果。感染严重者待足部感染局限,代谢稳定之后行截趾治疗,尽量保全患足功能。
大多数糖尿病患者情绪为不稳定型,易激惹.易产生焦虑倾向。由于糖尿病为终身性疾病,随着病情的发展.出现多脏器功能受损及各种并发症,有调查显示,糖尿病足患者人均住院费用约1.5 万元 [5],给患者及家属带来很大的经济和心理压力,患者由于控制饮食、长期服药带来的烦恼.对合并症的忧虑,产生恐惧、忧虑不良心理,使其对生活失去激情、信心,以致于消极、悲观,易于烦躁。因此,心理护理应该放在非常重要的位置。
总之, DF是一病变重、预后差的疾患。我们的经验是要尽早期发现糖尿病足, 定期做好足部检查及时发现足部皮肤颜色、感觉异常, 一旦发现问题应积极予以行之有效的治疗, 减少糖尿病足的截肢致残率, 提高糖尿病患者的生活质量。而对糖尿病患者进行足部防护的教育可能是减少糖尿病足发生的最好方法。
参考文献
[1] 孟玉杰、郝爱玲.28例糖尿病足的护理及预防[J].中华中西医学杂志. 2007.5(7):111-112.
[2] 宋相明.糖尿病足的危险因素及预防[J].中国误诊学杂志.2007.7(6):1196-1197.
[3] 王江涛、黄志伟.中西医结合治疗糖尿病足38 例[J]. 河南中医.2008,28(2):56-57
[4] 邓红艳、田玉凤、黄 骥.糖尿病健康教育现状及对策研究[J].现代护理.2007,13(4):369-370.
[5] 王爱红、李强、王鹏华 等.糖尿病足患者医疗费用分析[J].中华内科杂志.2007.46(6):471-474.
