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【摘要】 目的 评价封闭负压吸引(vacuum-sealing drainage,VSD)治疗四肢大面积皮肤损伤的效果。方法 对收治的外伤致四肢大面积皮肤缺损患者67例,自2003年3月至2007年3月的患者32例分为传统治疗组,2007年3月至2009年3月收治的35例为VSD治疗组。VSD治疗组急诊行“清创术加VSD覆盖术”,术后行抗破伤风、抗感染对症支持治疗,肉芽组织生长满意后植皮。传统治疗组行常规清创、包扎、换药、抗感染、抗感染、抗破伤风治疗,待肉芽组织生长满意后植皮。比较VSD治疗组和传统治疗组住院时间、创面微生物生长情况、植皮所需时间、植皮存活率,分析差异有无统计学意义。结果 VSD能有效保护创面,减少细菌感染,缩短植皮所需的时间,减少住院时间,植皮存活率高,结论 VSD是治疗四肢皮肤缺损的有效措施。�
【关键词】
封闭负压吸引;大面积皮肤缺损;植皮
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四肢大面积损伤缺损,在临床并不少见,合并多发性损伤,并发骨折、肌肉损伤、感染等问题,治疗方法也繁多。由于一期植皮存活困难,待肉芽组织生长丰富后再植皮,必须对创口进行覆盖,保护创面。封闭负压吸引(vacum-sealing drainage,VSD)能有效地保护创面,促进肉芽组织生长,现回顾分析我院收治四肢大面积皮肤缺损的67例患者临床资料,报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
本组共67例,2003年3月至2007年3月收治32例(传统治疗组),男22例,女10例,年龄6~80岁,平均46岁。上肢9例,伴桡骨骨折1例,皮肤缺损面积3 cm×4 cm～6 cm×12 cm不等,下肢23例,其中小腿18例,足部5例,其中伴胫腓骨开放性粉碎性骨折5例,为三度,跟腱外露6例,缺损面积5 cm×6 cm～10 cm×15 cm。2007年3月至2009年3月收治35例(VSD治疗组),男27例,女8例,年龄4～83岁,平均50岁。上肢10例,其中皮肤完全缺损1例,皮肤缺损面积4 cm×4 cm～15 cm×80 cm。下肢25例,小腿20例,足部皮肤缺损5例。上肢皮肤缺损伴桡骨骨折中段3例,其中下肢皮肤缺损伴胫腓骨开放性粉碎性骨折9例,伴跟腱外露6例,皮肤缺损面积5 cm×6 cm～10 cm×15 cm。�
1.2 方法�
1.2.1 本组67例患者均急诊入院,入院后立即进行复合伤的处理,输血补液等措施稳定生命体征。情况稳定后,病情危重情况下,行全身麻醉;病情稳定患者,上肢损伤行臂从麻醉阻滞,下肢行连续硬膜外麻醉。�
1.2.2 VSD治疗组处理 采用武汉维斯第公司的泡沫型聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(PVA泡沫)。多侧孔引流管德国B. Braun公司生产。透性黏贴薄膜:美国3M公司生产的透明敷料。负压源:负压引流瓶。①骨折的处理:上肢骨折经清创术后,如有严重的污染、骨折移位严重,采用外固定支架固定;污染不严重移位较大,争取内固定;污染不重、骨折移位不严重时,行手法复位及石膏外固定。本组收治的下肢开放性粉碎性骨折患者为三度开放性骨折,经清创术后均行外固定支架固定;②清创及VSD覆盖术:彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织、异常分泌物和异物等,开放所有腔隙,确保软组织床的血供。清洗创周皮肤。按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料,使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过2 cm,即约4～5 cm宽的VSD敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合,降低引流管数量,引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料,把设计好的VSD敷料加以缝合固定,使敷料完全覆盖创面,如创面较深,须将VSD敷料填充底部,不留死腔。擦干净创面周围皮肤,用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引流效果的关键。半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2 cm的范围。根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口,引流管接负压装置,开放负压。将负压调节在-40 kPa~-60 kPa;③VSD覆盖术后治疗:术后行抗感染、抗破伤风治疗,稳定生命体征,维持水电解质平衡。术后3～5 d更换VSD材料,7～10 d去除VSD材料,观察肉芽组织生长情况,生长满意后,于腹部和/或健侧肢体取合适大小皮肤,去除皮下脂肪,修成合适形状,植于创面,VSD敷料覆盖植皮处,继续负压吸引,保持引流管通畅,若堵塞及时用生理盐水冲洗通畅。若肉芽组织生长不满意,则去除老化的肉芽组织继续行VSD覆盖吸引处理10 d,肉芽生长满意后植皮。�
1.2.3 传统治疗组处理 传统治疗组采用传统治疗方法,清创术及骨折处理同VSD治疗组,充分切开引流,敞开伤口包扎,术后行抗破伤风、抗感染治疗,每日换药,待肉芽组织生长满意后行植皮术。�
1.3 观察指标 VSD治疗组于术后第3～5天更换敷料时及第7～10天植皮前用无菌棉签沾取生理盐水,沾取创面表面分泌物,接种于培养皿中,37℃培养24 h,观察细菌生长情况,染色、显微境下观察。传统治疗组于术后第3、5、7天同法观察细菌生长情况。统计自受伤清创至植皮天数。植皮后统计植皮存活率,植皮部分存活,但仍要植皮患者视为植皮存活率,植皮部分存活,但仍要植皮患者视为植皮失败。计算患者住院时间。�
1.4 统计学方法 植皮所需时间和住院时间采用(x±s)表示,采用完全随机设计的多样本均数比较的方差分析,P VSD材料能有效隔离创面,能高效引流创面渗出液,从而减少细菌存活、繁殖的培养基。由于敷料中的负压环境,可以使体液向敷料中渗出,形成由创面向敷料的缓慢液体流动,这可能也不利于细菌向创面内侵袭。另外使用VSD材料后,使创面形成一个密闭的环境,减少换药次数,从而减少了创面与外界环境接触的机会,降低了院内感染率。Ludwig[1]报道对12例经封闭负压引流的患者,发现感染率比传统治疗组低,但其样本量小,我们收集了67例患者,经封闭负压引流治疗组的感染率明显低于传统治疗组。�
丰富的肉芽组织是植皮的充分条件。经过VSD材料治疗的患者创面肉芽生长快,植皮所需时间明显少于传统治疗组。分析原因,促进了局部血液循环,减少组织水肿,负压能够导致组织的形变并给予一定压迫,促使了蛋白质和生物大分子的合成,促进了血管再生。李靖等[2]认为负压的机械作用首先引起创面微血管扩张,血流速度加快,导致创面循环血的增加,也有研究认为经VSD治疗的患者创面组织中IL-8、EVGF的合成较传统治疗组升高,这可能是封闭负压引流技术促进创面肉芽组织生长的重机机制之一。�
我们观察的病例中,经VSD治疗的患者住院时间显著少于传统治疗组。尽早植皮,提高植皮的存活率,是减少住院时间的关键因素。统计结果说明VSD治疗病例植皮所需时间及植皮存活率都显著高于传统治疗组。患者植皮后继续行负压吸引,能使植皮紧密附着于肉芽组织上,鲜嫩的肉芽组织易出血,植皮后会有少量渗出,此时负压吸引能有效引流,使植皮容易存活,同时减少感染的可能。�
虽然VSD治疗四肢皮肤缺损有良好的治疗效果,但在治疗中应注意:①负压过小,不足以有效引流出渗出液,过大可能导致机体失液过我及肉芽组织生长多度,我们认为负压值为-40 kPa~-60 kPa较为合适;②负压吸引时间:根据伤口情况决定负压引流时间,创口软组织损伤严重,可考虑吸引时间稍长,但不超过12 d,仅皮肤缺损,周围组织较好,无血供障碍,可减少吸引时间,5 d即可。我们认为一般7~10 d为宜;③术后注意水电解质平衡:由于负压吸引可能导致液流失过多,我们注意到,负压吸引第1天,引流液可达80 ml以上,负压吸引第1天应注意补充体液;④每天引流出的渗出物中还有大量的蛋白,应防止负氮平衡的发生。�
参 考 文 献�
[1] Ludwing Labler,Marius Keel,Otmar TrentZ.Vacuum-assisted closure(V.A.C)for temporary coverage of soft-tissue injury in typeⅢ open fracture of lower extremities.Eur J Trauma,2004,30:305-312.�
[2] 李靖,陈绍宗,李学拥.封闭负压引流技术对创面微循环流速和血管口径影响的实验研究.现代康复,2004,4(12):1848-1849.
