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[摘要] 目的：观察和分析老年人恶性胆道梗阻经皮介入治疗的临床价值。方法：收集本院介入病房收治的大于70岁的患有恶性胆道梗阻的老年人患者98例，其中60例接受PTCD，38例接受经皮胆道内支架置入术包括15例分两步先行外引流术后择期行支架植入术。结果：27例发生并发症，死亡3例。除死亡患者外，患者黄疸均不同程度减轻，胆红素指标明显好转。结论：老年恶性胆道梗阻患者经皮介入治疗是姑息减黄比较安全的方法，围术期积极处理极为重要，可以明显减低并发症及死亡率。
[关键词] 梗阻性黄疸；并发症；经皮介入治疗；恶性
[中图分类号] R57 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-030-02
Clinical analysis of percutanneous intervention for elderly patients withm alignant obstructive jaundice
FANG Xiao1, XU Yitong2
1. Department of Interventional Radiology, the First Affiliated Hospital of China Medical University, Liaoning Province, Shenyang 110001, China; 2. Clinical Medicine of 94 Period, China Medical University, Liaoning Province, Shenyang 110001, China
[Abstract] Objective: To study the clinical value of percutaneous intervention which include perutaneous transhepatic cholangial dranage and stenting for elderly patients with m alignant obstructive jaudice. Methods: Data of 98 cases with m alignant obstructive jaundice in elderly were collected. 60 cases got PTCD and 38 got stenting including 15 cases got PTCD and stenting by two steps. All successed in the intervention. Results: All successed in the intervention. The levels of serum total bilirubin (TB) decrease significantly after the procedure. And complications occurred in 27 cases and 4 death. Except for the death, all cases got satisfying results. Conclusion: Percutaneous intervention is safe and effectives as a palliative treatment for elderly patients suffering from m alignant obstructive jaundice with low incidence of critical complications and low fatality, and reasonable per-intervention treatment is very important for decreasing complications and fatality.
[Key words] Obstructive jaundice; Complications; Percutaneous intervention; M alignant
恶性胆道梗阻目前发病率逐渐升高，包括高位和低位梗阻，其原因主要有：肝门部恶性肿瘤、胆囊癌、胆管癌、胰头及钩突癌、壶腹周围癌、淋巴瘤、肝门部或腹腔淋巴结转移及胃肠道恶性肿瘤。恶性梗阻性黄疸手术切除率为20%～30%[1]，而老年人由于体质下降更加明显，手术机会更小。经皮介入治疗姑息性减黄能快速有效地降低黄疸，纠正持续的肝功损害和全身高胆红素血症状态，提高患者生存质量，延长生存期，应为首选[2]。本文对98例老年恶性胆道梗阻患者进行分析，对近期疗效及相关并发症的处理进行总结，具体如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005~2010年98例患者，男54例，女44例，均大于70岁，平均76.2岁，最大90岁。其中，高位梗阻58例，包括肝门部胆管癌42例，胆囊癌5例，淋巴瘤1例，淋巴结转移2例，胆总管中段癌8例；低位胆道梗阻40例，包括胰头钩突癌20例，壶腹癌9例，胆总管中下段癌10例，胃癌淋巴结转移1例。所有患者均有MRCP、增强CT，并由高年资影像医师诊断，并结合相关实验室检查、临床症状和体征而最后确诊。临床表现有进行性黄疸伴皮肤瘙痒，食欲减退，体重减轻，灰白便，豆油色尿，部分患者发热，腹部有压痛、包块。
1.2 术前准备
常规术前检查：胸片、心电图、血尿常规、肝肾功能、离子、空腹血糖、凝血功能、肝炎系列及HIV、USR。对术前合并感染、离子紊乱、心肺功能障碍者进行药物干预，纠正机体各项紊乱。术前常规应用维生素K1。术前4 h禁食水。
1.3 手术方法
患者仰卧于手术台，常规行剑突下及右侧腹壁消毒，铺无菌巾，78例选择右侧腹壁为穿刺点，20例为剑突下穿刺点。应用21G穿刺针进行胆道穿刺，刺中胆道后拔出针芯后见有胆汁从针尾流出，注入少量造影剂确认针头端在胆管内后引入微导丝，经微导丝引入外鞘，放出大部分胆汁，然后注入少量造影剂进行胆道造影，然后经鞘管引入超滑泥鳅导丝开通狭窄段，然后根据临床综合评价放置胆道支架或行外引流术。
1.4 术后处理
术后常规给予抗生素治疗，并进行保肝、补液治疗，同时监测生命体征，术后隔日监测肝功、肾功、离子、血常规。密切观察症状、体征变化情况。
2 结果
2.1 手术结果
98例患者均顺利完成手术，置入胆道支架45枚，术中造影显示胆道通畅。外引流管50枚，胆汁引流通畅。单纯外引流与支架植入在减低胆红素水平上无明显差异。术后死亡3例患者中1例患者胆红素指标下降缓慢，1周后又再次升高；1例发生严重胆道感染，1例全身多脏器衰竭。其余患者约1周时间胆红素下降至接近正常。
2.2 并发症
27例患者发生并发症，发生率为27.7%，严重并发症4例，死亡3例，死亡率为3.1%。具体陈述如下，①胆系感染：16例，发生率为15%，表现为术后反复寒战、高热、甚至血压下降、休克。其中1例死亡。②胆道出血：5例，发生率为5%，其中胆道支架置入发生出血2例，术后血红蛋白持续下降，经积极止血治疗，未见缓解，造影显示为肝动脉损伤，给予栓塞治疗，1例平稳，1例仍有出血且合并感染，最后死亡。引流管出血2例，为引流管移位，经调整引流管后平稳。③急性胰腺炎：5例，发生率为5%，术后出现腹痛、腹胀、发热，查血淀粉酶及腹部彩超或CT符合胰腺炎诊断。④肾功能异常：5例，发生率为5%，其中3例为术前肾功能既有损害，术后血BUN及Cr明显升高。
3 讨论
恶性胆道梗阻患者发现时多数都已经是晚期，且年龄偏大，往往失去外科手术机会，而介入治疗方法则是晚期恶性胆道梗阻患者减黄治疗的有效手段。尤其是对于老年人，手术风险更大。介入手术虽然说是微创手术，但是对于长期消耗、肝肾功能障碍、反复感染的老年人来讲也是存在很大的风险，有可能加重老年人原有的各种并发症。现在随着人们生活水平提高及对医疗结果的期望值的提高，老年患者进行手术的越来越多，相应医生面临的风险也就增加，这也同时要求医生应该在最大可能性的情况下既解决患者的病情，又能最大程度减少手术本身对老年人带来的损害。
治疗体会：①术前充分评估，对患者的CT和MRCP仔细观察，明确胆道梗阻的形态，选择合适的穿刺入路并制定合理的手术方案，并对可能出现的风险进行事先准备，能明显降低术后并发症的发生。②术前处理非常重要，高龄患者体质都十分虚弱，各项理化指标明显紊乱，此时就需要合理治疗，综合治疗，尽可能改善心肺肾等重要脏器功能，提高机体抵抗力，加强营养。③严格掌握适应证，不要勉强及急于求成，必要时可以分步完成手术，患者身体可以有调整、巩固的机会。对于术前合并有心肺功能不全或肾功不全的患者，要格外慎重，本组死亡患者中即有1例系术前合并慢性阻塞性肺气肿，轻度肾功能损害，术后出现呼吸衰竭及肾功能衰竭。④术中尽量轻柔操作，规范操作，尽量缩短手术时间，对多支胆管引流要慎重，多支架可提高引流效果，但对手术技术要求高，操作时间长，有学者认为再狭窄发生早[3]。⑤术后生命体征监测格外重要，需要医护人员密切观察患者的病情变化，心电、血氧、血压监护必不可少。对出入水量及引流管观察非常重要。及早发现及早处理，能避免出现更加严重的后果。⑥重视感染及出血。这两种并发症往往导致严重的后果，本组资料死亡的患者既是证明。胆道梗阻的患者术前多数伴有感染，经过手术创伤，有可能短期感染加重，所及积极的抗生素治疗是必要的，支持治疗也是必须的。出血对老年患者是个致命的打击，早期发现，可以控制病情，并能避免因失血引起的严重后果。⑦心理关怀应该引起医生重视[4]，老年人心理非常脆弱，术前术后心理变化较大，医生及护士应该掌握患者的心理状态，包括家庭状况，有针对性的给予心理关怀[5]，使患者保持积极心态，配合治疗，对于手术恢复及机体康复非常重要。
[参考文献]
[1]中华医学会外科学会胆道学组.肝外胆管癌全国调查1098例分析[J].中华外科杂志,1990,28(9):516.
[2]刘现立,高万勤,李云东.PTCD内外引流术后猝死原因的探讨及预防[J].河南科技大学学报,2006,24(2):91.
[3]翟仁友,王剑锋,戴定可,等.肝癌合并梗阻性黄疸的介入治疗[J].中国介入影像与治疗学,2006,3(2):81-83.
[4]张连波,王修,于淑霞.晚期恶性梗阻性黄疸介入治疗的心理护理[J].吉林医学,2010,31(5):709.
[5]王锦香.胆管内支架治疗老年恶性肿瘤胆道梗阻20例的护理[J].广西医学,2007,13(7):94.
（收稿日期：2011-05-19）
