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肺癌术后并发乳糜胸是严重的并发症之一,临床上主要表现为心肺受压症状及全身衰竭,严重者导致死亡。我院2005年1月至2009年1月共收治8例肺癌术后乳糜胸的患者,5例手术治疗,3例保守治疗后均康复出院,现将护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例,男5例,女3例,年龄为55～71岁,平均61岁。其中右肺癌6例,左肺癌2例,发生时间为术后3～5 d,平均为3.6 d。术后乳糜胸单发于左侧胸腔者5例,单发于右侧胸腔者2例;发生双侧胸腔者1例。采取单纯保守治疗者5例,治愈7例,死亡1例,治愈者平均病程11 d。
2 观察要点
2.1 临床表现 乳糜胸常发生于术后2~5 d,少数病例可在一周以上才出现症状,患者常出现胸闷、气急、心悸等心肺受压症状;患侧胸部具有不适及沉重感,如乳糜液漏出速度较快,在较短时间内漏出大量乳糜液,心肺受压明显,可发生严重的呼吸困难及休克征象,本组1例患者术后第5天,主诉气短,脉搏140次/min,血压140/80 mm Hg,呼吸40次/min,查患者气管偏向健侧,呼吸音低,叩诊左侧胸部呈浊音,立即通知医生减压抽出胸水1 000 ml,症状好转。
2.2 观察胸腔引流 护理中必须重视胸导管分支损伤发生的乳糜胸,由于术后早期患者禁食,每日漏出乳糜液量较少,胸穿或引流液实为胸腔渗液、渗血和乳糜液的混合液,呈淡红色,常误为胸腔积液,而忽视乳糜胸的诊断[1]。乳糜胸是否需行手术结扎胸导管,不能单纯依靠保守治疗时间的长短而主要观察每日乳糜液排出量多少而定,因此,护士应认真记录每日乳糜液的动态引流量,为医生确定治疗方案提供依据。
3 护理措施
3.1 心理护理 术后发生乳糜胸的患者常影响情绪,表现为失望、焦虑和恐惧[2]。护士应耐心细致地向患者解释禁食的意义和重要性,并关心体贴患者,耐心听取其诉说,解除焦虑。劝其克服困难,增加战胜疾病的信心。
3.2 胸腔灌注的护理 患者交替使用四环素0.5 g及高渗葡萄糖液200 ml注入胸腔内长时间夹管保留6 h,夹管期间注意观察患者心肺受压症状,视患者的病情决定夹管时间的长短。
3.3 饮食及营养护理 乳糜胸内的液体为胸导管内的淋巴液,因含有从小肠吸收来的脂肪微滴,所以呈乳白色。随着饮食,特别是高脂饮食的增加,乳糜液漏出也会增多。一旦出现乳糜胸,即给予禁食,乳糜液即可迅速减少,从而减少体内蛋白的丢失,并要及时静脉补充营养,防止出现严重的代谢紊乱和机体衰竭。在饮食护理中,交待清楚饮食的具体要求及注意事项。支持治疗:本例治疗早期予禁食,输血浆、全血、白蛋白和静脉高营养等治疗。静脉高营养液的配置要严格无菌操作,放置时间不宜过长,要求在16~20 h内输完。按医嘱应用静脉营养剂,注意保护好静脉。如患者须手术结扎胸导管,为了便于术中寻觅胸导管瘘口,可在术前2 h给予高脂饮食,如牛奶500 ml和100~200 g动物油,使术中辨认乳糜液的出口准确无误[3]。按医嘱合理应用抗生素。
3.4 胸腔闭式引流管的护理 胸腔引流液量的观察肺癌术后均置有胸腔闭式引流管。若胸腔引流液逐日增多,或无明显减少趋势,术后头3 d引流量高于一般肺癌术后的量,且波动范围大,逾期不能拔管,应考虑并发乳糜胸的可能。一般乳糜胸引流液应为乳白色,由于肺癌术后,胸腔渗血或术中积血,胸引流液可由暗红色到淡红色,可表现为桔黄色或淡黄色,最后才显现乳白色,而且由于术前和术中禁食,术后食欲不振,进食量较少,乳糜液不多,颜色不典型。当呈桔黄色或淡黄色时便要引起重视。
3.5 胸膜粘连后护理 保守治疗在充分引流的前提下使用生理盐水50 ml+胞壁佳200 mg+利多卡因5 ml +地塞米松5 mg胸腔内注入后,嘱患者正确翻身(头低足高位、头高足低位、俯卧位、仰卧位和左右侧卧位),翻转5 min/次,确保药物充分涂布全胸膜腔,保留6~10 h后开放引流,间隔3~5 d进行第2次灌注治疗。夹管期间观察有无胸闷、气急等不适,管周敷料有无胸液、药液外渗,密切观察体温的变化。嘱患者在注药1 h后限制活动,防止剧烈咳嗽可减少乳糜流动,有利于胸导管瘘口的修复。
参 考 文 献
[1] 周海鹏.实用食管外科学.江苏科学出版社,1990:119.
[2] 郭丽芳,马继红.乳糜胸.国外医学护理学分册,1996,15(2):72.
[3] 杜贾军,彭忠民.胸外科并发症学.军事医学科学出版社,2003:233.
