【www.zhangdahai.com--爱岗敬业演讲稿】
【摘要】目的探讨早产儿早期应用不同剂量氨基酸的近期疗效和耐受情况。方法将2010年1月至2011年6月间出生24 h内体质量1000～2000 g入住新生儿重症监护室(NICU)接受肠道外营养治疗的早产儿，随机分为2组。大剂量组(HP)于生后24 h内输注2�0 g/(kg•d)氨基酸起，每天增加0�85 g/kg，预期峰值3�7 g/(kg•d)；低剂量组(LP)于出生24 h内输注0�5 g/(kg•d)氨基酸起，每天增加0�5 g/kg，预期峰值3�7 g/(kg•d)。结果两组早产儿一般情况相似。大剂量组第1天RBP和第3天PA高于低剂量组，差异有统计学意义(P均 1.2�2肠内营养供给两组早产儿均于生后48 h内予微量肠内喂养。视早产儿吞咽功能和胃肠耐受情况，选择管饲或奶瓶喂养。肠内营养均采用早产儿配方奶(每100 ml含蛋白质2�04 g，能量291kJ)，从8~16 ml/(kg•d)起，每3 h给奶1次，增加量不超过16 ml/(kg•d)，最终喂养量达到150 ml/(kg•d)。
1.2�3营养摄入情况生后第1周，记录24 h液体入量；静脉氨基酸、脂肪、葡萄糖用量；肠内营养开始时间；肠内营养液体量及蛋白质量；记录每天总的蛋白质摄入量和非蛋白质热卡；记录总的静脉氨基酸和总的脂肪乳剂用量。
1.2�4临床疗效评估由专人负责每天测体质量1次，每周测头围1次；记录恢复出生体质量天数，肠内营养达到418�4 KJ/(kg•d)天数，体质量达到2000 g天数；出院标准为体重大于2000 g，无需静脉营养和其他辅助治疗。
1.2�5实验室指标监测血RBP(视黄醇结合蛋白)、PA(前白蛋白)、血pH、血氨、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、肌酐、血糖、甘油三脂、总胆红素和直接胆红素。
1.3统计学方法应用SPSS 13�0软件包。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计量资料两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P0�05)，说明早期输注大剂量氨基酸未增加早产儿合并症的发生。
2.2第1周营养摄入比较出生第1周，大剂量组早产儿静脉氨基酸摄入量高于低剂量组，总蛋白质摄入量也高于低剂量组，差异均有统计学意义(P均0�05)。见表1。
2.3有效性指标比较体质量下降百分比大剂量组少于低剂量组，头围增长大剂量组大于低剂量组，差异均有统计学意义(P0�05)，见表3。
3讨论
早产低出生体重儿若生后3 d只以葡萄糖提供能量，相当于每天丢失3%的体内蛋白质［11，12］，直接影响其生长发育及远期预后。在生后早期予增加外源性蛋白质供应能取得较好临床疗效已成为共识。为评价早期应用大剂量氨基酸的有效性，本研究选择观察的指标包括RBP、PA、生长参数(体质量和头围)、肠外营养天数和住院天数。
RBP的半衰期3~12 h，能灵敏地反映蛋白质营养状况的早期变化，可检测早期和亚临床型营养不良。PA半衰期2 d，能敏感地反映体内蛋白合成的水平和机体营养状况。本研究测定了两组早产儿第1天RBP和第3天PA，结果显示大剂量组RBP和PA均高于低剂量组，提示生后24 h内输注2�0 g/(kg•d)氨基酸能改善早产儿前3 d营养状况。
生长状态(体质量和头围增长)是评估早产儿营养状况的关键指标，恢复出生体质量的天数对生长结果有明显的影响，头围的生长反映了脑发育情况，而静脉用氨基酸最大量低是发生头围EUGR的危险因素［13］。本研究中，大剂量组氨基酸起始剂量2�0 g/(kg•d)，最大剂量达3�7 g/(kg•d)，结果显示体质量下降程度较低剂量组减少，头围增长较低剂量组大，恢复出生体质量天数、体质量达到2000 g天数和住院天数均少于低剂量组；肠外营养天数亦少于低剂量组，而住院期间总的静脉氨基酸和脂肪乳剂用量较低剂量组并不增加，与缩短达到全肠内营养时间有关。提示早期输注大剂量氨基酸能促进早产儿生长和增加喂养的耐受性。因此在NICU加强早产儿的营养支持可预防EUGR［14］。
早产儿作为发育不成熟的、脆弱的特殊群体，当给予过量的氨基酸，超过机体处理能力，有可能引起高氨血症等副作用。本研究显示，大剂量组早产儿生后24 h内予输注2�0 g/(kg•d)氨基酸，生后5 d予3�7 g/(kg•d),并不会增加高氨血症、氮质血症的发生率。生后48 h内接受微量肠内喂养［15］，能够提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性，促进胃肠功能的成熟，减少胆红素肠�肝循环，并不增加NEC的发病率及其他明显的副作用。
本研究的局限性是无法用放射性核素示踪动力学方法评估新生儿蛋白质和氮类物质代谢，需要远期效果随访。 参考文献
［1］Rigo J， De Curtis M， Pieltain C. Nutritional assessment in preterm infants with special reference to body composition.Semin Neonatol，2001， 6(5):383�391.
［2］Pieltain C， Habibi F， Rigo J. Early nutrition， postnatal growth retardation and outcome of VLBW infants.Arch Pediatr，2007，14(1)：11�15.
［3］奇可民.生命早期营养状况对生命后期健康的影响.实用儿科临床杂志，2008，23(23)：1867�1869.
［4］Denne SC,Poindexter BB. Evidence supporting early nutritional support with parenteral amino acid infusion. Semin Perinatol， 2007，31(2)：56�60.
［5］邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 新生儿营养.//邵肖梅.实用新生儿学.第4版.北京：人民卫生出版社，2011：111.
［6］赵赛，田兆方，杨丽娟.极低出生体重儿早期两种静脉营养方法的临床比较.南京医科大学学报，2010，30(6)：844�846.
［7］唐子斐，黄瑛，张蓉.早产儿早期高剂量输注氨基酸有效性和安全性评价的研究. 中华儿科杂志，2009，47(3)：209�215.
［8］Kotsopoulos K， Benadiba TC. Safety and efficacy of early amino acids in preterm ＜28 weeks gestation. prospective observational comparison. Perinatol，2006,26(12)：749�754.
［9］Dinerstein A， Nieto RM， Solana CL， et al. Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants. Perinatol,2006,26(7)：436�442.
［10］Maggio L， Cota F， Gallini F， et al. Effects of high versus standard early protein intake on growth of extremely low birth weights infants.Pediatr Gastroenterol Nutr，2007,44(1)：124�129.
［11］金汉珍，黄德珉，官希吉. 胃肠道外营养.//赵时敏. 实用新生儿学.第3版. 北京：人民卫生出版社，2002：86�96.
［12］姚裕家，母得志，杨凡等主译. 蛋白质、氨基酸和其他含氮化合物.//伍金林.早产儿营养基础与实践指南.第2版.北京：人民卫生出版社，2008：52.
［13］郭明明，庄思齐，李易娟.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析.中国妇幼保健,2010，25(12)：1644�1647.
［14］贲晓明.早产儿早期营养支持的意义与策略.实用儿科临床杂志，2009，24(14)：1129�1132.
［15］张巍，童笑梅，王丹华.早产儿营养.// 王丹华.早产儿医学.北京：人民卫生出版社，2008：142.
