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[摘要] 目的：探讨经导管动脉灌注和栓塞术在妇产科出血疾病中应用的有效性及安全性。方法：对2007年9月～2010年9月在本院行急诊介入治疗的15例临床患者，观察治疗效果及预后。结果：15例患者治疗均获成功，且住院时间短，无明显并发症。结论：经过导管动脉灌注和栓塞术治疗妇产科出血性疾病疗效好，且安全可靠。
[关键词] 妇产科出血；子宫动脉；灌注术；栓塞术；明胶海绵
[中图分类号] R711 [文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2011）07（c）-007-02
The clinical applications of transcatheter arterial infusion and embolization in gynaecology and obstetrics haemorrhage disease
LUO Yingchun1, YU Jiang2, WANG Hongzhi3
1.Department of Gynecology, People′s Liberation Army 181 Hospital, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Guilin 541002, China; 2.Department of Maternity and Child Center, People′s Liberation Army 181 Hospital, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Guilin 541002, China; 3.Department of Intervention Room, People′s Liberation Army 181 Hospital, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Guilin 541002, China
[Abstract] Objective: To study the efficacy and safety of the clinical applications of transcatheter arterial infusion and embolization in gynaecology and obstetrics haemorrhage disease. Methods: Observed the curative effect of the clinical experience of 15 cases who were on the emergency intervention treatment line in our hospital, from September 2007 to September 2010 and then did the prognosis. Results: All 15 patients were operated with success, there was a shorter hospitalization time and there were no obvious complications. Conclusion: After transcatheter arterial infusion, embolization in gynaecology, obstetrics haemorrhagic disease there is a good curative effect, it is safe and reliable.
[Key words] Obstetrics and gynaecology haemorrhage; Uterine artery; Perfusion decompression; Embolization; Gelatin sponge
随着流产、剖宫产率的不断上升，随之而来的切口妊娠、宫颈妊娠、产后胎盘植入等也随之增加；随着介入医学在妇产科领域的开展应用，特别是经过导管灌注和栓塞术的运用降低了患者并发症及死亡率，笔者回顾分析本院对15例妇产科出血性疾病患者介入治疗资料，取得了满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察对象为2007年9月～2010年9月在本院行介入治疗的15例临床患者，其中，切口妊娠大出血3例，宫颈妊娠大出血2例，产后胎盘植入5例，引产后胎盘植入2例，前置胎盘剖宫产产后大出血2例，葡萄胎清宫术中大出血1例；患者年龄为24～43岁，平均27.56岁，均出血量在500～3 000 ml，所有患者均行床边B超了解妊娠部位、胎盘植入情况，产后大出血了解有无胎盘残留。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗前准备建立静脉通道，备皮、备血，留置导尿管，行碘过敏试验。
1.2.2 治疗过程采用Seldinger技术行右股动脉单侧逆行穿刺，即取腹股沟韧带中下0.5 cm股动脉搏动最强点穿刺置入5F鞘组，将4F Cobra导管依次插至左、右侧髂内动脉（同侧运用成攀技术），行血管造影确定子宫动脉开口的位置及走行，运用超滑导丝再将导管超选择插入子宫动脉后造影，了解出血情况和性质，固定导管头，对于切口妊娠、宫颈妊娠及胎盘植入患者两侧分别缓慢灌注甲氨蝶呤（MTX）50 mg（0.9%氯化钠溶液50 ml稀释），缓慢灌注缩宫素5 U（0.9%氯化钠溶液10 ml稀释），葡萄胎患者两侧分别缓慢灌注氟尿嘧啶共1 g（0.9%氯化钠溶液50 ml稀释）再分别用浸有甲氨蝶呤或氟尿嘧啶，1×1 mm左右的明胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉，直至子宫动脉主干完全阻断，并经过髂内动脉造影证实。
1.2.3 治疗后处理术毕纱布团加压包扎穿刺点24 h，平卧并右腿制动，注意穿刺部位及阴道有无出血，观察生命体征，双下肢足背动脉搏动及皮温情况。术后抗感染治疗5～7 d。宫颈妊娠及切口妊娠栓塞后2～3 d复查彩色B超了解妊娠部位血运、胚胎是否存活，查血β-HCG下降情况，B超均提示胚胎停育，其周围血运不丰富予行B超引导下清宫术，胎盘植入患者每周肌内注射甲氨蝶呤50 mg（总量控制在150 mg以内）。每周复查彩超了解胎盘血供及是否剥离，查血β-HCG，栓塞后7～8 d在B超引导下行钳刮术。
2 结果
2.1 疗效及预后
15例患者栓塞均获成功，手术时间（35±10） min，术后阴道大流血立即停止，偶有少许血性恶露，13例行栓塞后清宫时均有少量出血，出血量为30～150 ml，术后子宫收缩好，无活动性出血，2例胎盘植入患者钳刮后宫腔仍分别有2.3 cm×1.7 cm，2.1 cm×1.5 cm的不均质回声，考虑植入较深胎盘，血β-HCG分别为130 mU/ml、115 mU/ml，1例切口妊娠清宫后切口处仍有1.7 cm×1.2 cm不均质回声，血β-HCG为150 mU/ml，3例患者阴道少许血性恶露，均于术后5 d签字要求出院，建议门诊随访，动态复查B超及血β-HCG，注意阴道流血情况，3例于栓塞后第7、14天分别肌内注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg，3例血β-HCG均于15 d将至正常，1个月后均复查B超子宫正常，其中1例葡萄胎术前β-HCG大于200 000 mU/ml，因清宫时探查宫腔时宫腔大量出血立即行经导管动脉灌注和栓塞术，于栓塞12 h葡萄状组织自行排除，复查B超宫腔有3 cm×3 cm×2 cm的不均质包块，B超引导下行清宫术，术中出血少，术后复查B超子宫正常，1周复查血β-HCG为5 360 mU/ml。
2.2 术后不良反应
患者术后第1天体温升高（37.5～37.8℃），嘱多饮水后体温降至正常，15例均有轻微的下腹部疼痛，尚能忍受，未做处理，右下肢轻微疼痛4例，2 d后消失，15例均于24 h拔出尿管均自行小便。
3 讨论
随着剖宫产、人工流产及药物流产的增加，切口妊娠、宫颈妊娠、胎盘植入也随之上升，因此所致的阴道大出血给患者造成了极大的伤害；过去传统的方法是行髂内动脉结扎或子宫全切、子宫次全切挽救患者生命；此类患者病情危急，抢救需争分夺秒，手术要求准备时间长，手术难度大，即使手术成功也会给患者带来极大的生理和心理伤害。
介入医学是一门新兴学科，因其手术时间短、疗效确切、创伤小，技术相对简单已成为治疗各种原因所致的生殖道及盆腔大出血的主要方法[1]，介入治疗可将化疗药物和缩宫素直接灌注于子宫动脉下行支内，使药物效价提高2～22倍[2]，同时栓塞子宫动脉后，能迅速减少靶器官的血流量，使得靶器官的药物浓度在较长时间保持较其他部位高13～15倍[3]，浸有化疗药物的明胶海绵颗粒栓塞出血动脉还可以使药物缓慢释放起到持续杀胚作用，既可减少化疗药物对肝肾功能的损害，还可减少化疗所致的不良反应，因栓塞子宫动脉后阻断了病灶的主要供血，使出血迅速减少，同时因栓塞后毛细血管小动脉平面侧支循环仍通畅，不致出现盆腔器官坏死[4]，另外，因卵巢具有子宫动脉卵巢支及卵巢动脉的双重血液供应，所以栓塞子宫动脉后不会影响卵巢血供。因栓塞是采用可吸收的明胶海绵条，柔软、摩擦系数小，容易注入，在栓塞2～3周后即可被血管吸收，血管复通[5]，故对于切口妊娠、宫颈妊娠及胎盘植入患者介入后选择清宫及钳刮时间应综合各种因素来决定，既可减少术中出血，还可达到治疗的效果。
本院对宫颈妊娠及切口妊娠的清宫选择在栓塞后2～3 d，此时病灶部位主供血管经栓塞后还未再通，胚胎已停止发育，行B超引导下清宫术时阴道流血减少。胎盘植入行钳刮选择栓塞后7～8 d，此时子宫动脉经栓塞后植入胎盘缺血坏死，血运减少，B超引导下手术彻底，还可避免子宫穿孔，术中出血少，术后恢复快，住院时间短，避免了血管再通后病灶脱落所致的大出血。为避免因手术大出血导致器官丧失甚至危及生命，术前需做好再次介入治疗的准备，若术中大出血可行再次介入治疗，本院的15例患者中13例栓塞后行手术治疗，术中出血量为30～150 ml，均未再次介入治疗。
经过导管灌注和栓塞技术因其疗效好、创伤小，恢复快、还可以保留子宫，不但是切口妊娠、宫颈妊娠、胎盘植入、葡萄胎引起的大出血的首选治疗方法，还可以用于治疗恶性肿瘤及由此引起的出血，值得广泛推广。
[参考文献]
[1]何玉,郭才,张阳.子宫动脉栓塞在妇科出血性疾病中的应用[J].安徽医学,2005,26(1):39-41.
[2]单宏鸿,罗鹏飞,李彦豪.临床介入治疗学[M].广州:广东科技出版社,1998:48-50.
[3]戴钟英.米索前列醇在足月妊娠引产中的应用[J].实用妇产科杂志,2000,16(3):124-125.
[4]郭秀香,徐建英.介入治疗胎盘植入产后出血的临床分析[J].疑难病杂志,2008,7(6):347-349.
[5]蔡丽萍,彭小莲.超选择性子宫动脉栓塞术在产科治疗中的应用[J].实用临床医学,2008,9(4):69-71.
（收稿日期：2011-06-15）
