【www.zhangdahai.com--爱国演讲稿】
中图分类号：R563.8 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-3-0088-02 【关键词】严重创伤后 呼吸衰竭 护理
严重创伤病人常合并创伤性和/或低血容量性休克。近年来，由于临床抢救技术的进步，休克病人的早期处理成功率已明显提高。但因创伤、休克、感染、脂肪栓塞、大量输入库存血、逾量输液及误吸等原因，常使复苏后的病人极易发生急性呼吸功能不全。这种呼吸功能不全称为成人型呼吸窘迫综合征（ARDS），如能早期诊断，积极治疗和细致的护理，病人可以转危为安。反之，若延误诊断和治疗，待病人进入ARDS的后期阶段，则病死率可达50%左右。现将我院外科对严重创伤病人合并呼吸功能不全者的抢救和护理工作总结如下:
1 ARDS病人的临床表现
护士必须熟悉ARDS病人的临床表现，以便主动协助医生及时诊断和治疗。结合本院的病例和近年来国内的有关报道，ARDS病人的临床表现主要有以下几点。
1.1 ARDS多发生在无心、肺疾患的青壮年。起病急：常在创伤复苏后1天或数天内发病。病人的呼吸频率增快，常是最先出现的症状，随后主要表现为难以克服的呼吸困难和紫绀，呼吸次数激增。可达35～40次/分以上。对此种呼吸困难，不能单纯采取提高吸入氧浓度的方法得到改善，必须按创伤后呼吸功能不全，进行一系列特殊的治疗始能好转。
1.2 ARDS发生后早期，病人的肺部物理检查常无异常。继之两肺可有干鸣、哮鸣音，偶尔还可闻及湿罗音，后期则可有水泡音。当病人呼气时有喘鸣声，常为早期ARDS的一种预兆表现。
X线胸片可见病人的两肺血管纹理增强，透明度降低和呈斑片状或斑点状阴影。
1.3 ARDS的早期，病人常表现为逐渐加重的低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒。ARDS的后期，因CO2排出障碍、可使PaCO2升高，病人表现为呼吸性酸中毒。
2 ARDS病人的治疗和护理
对ARDS病人的治疗多需行呼吸支持疗法，因此，应有专人护理。护士除耐心细致的给病人做好解释工作外，必须熟悉呼吸器的性能和运转情况，以及治疗中可能发生的并发症，要保证病人的呼吸道通畅，防止交叉感染，并准确的记录出入水量，防止逾量输液。
2.1 使用呼吸器治疗ARDS病人，通过加压呼吸可使萎陷的肺泡复张，增加肺泡的功能，提高有效的肺泡通气量。减少肺泡内分流。故为治疗创伤后呼吸功能不全病人的一种重要方法。使用呼吸器时，应注意以下几点。
2.1.2 观察病人的缺氧症状是否已得到纠正：如病人躁动不安，甲床紫绀，出汗多和面容焦虑。往往是缺氧情况未纠正的表现。应及时给作血气分析，并告知医生以便采取相应的治疗措施。
2.1.2 观察呼吸器运转情况 当病人有自主呼吸时。如呼吸器不能同步，常可影响治疗效果。不同步之常见原因为通气量不足，可先加大通气量，若仍不能同步，应进一步寻找其他原因，如病人的缺氧末纠正。已发生代谢性酸中毒及心力衰竭等。重症ARDS有时需改用呼气终末正压（PEEP）才能纠正低氧血症。应用呼吸器治疗时，呼吸频率应稍慢不宜快，最好控制在每分钟20次左右，吸入气的氧浓度以40%以下为安全，避免病人因长时间用纯氧呼吸而引起氧中毒。
2.1.3 观察循环功能 处理时可先调整通气量，并测量中心静脉压，如病人的中心静脉压>16cmH2O，可能为心功能不全，可给予强心剂；如中心静脉压2O，应适当补充胶体溶液。
2.1.4 加强气管切开的护理 严格执行气管切开护理常规，注意防止交叉感染。必须按时清洗、消毒内管，以防分泌物结痂而堵塞。如呼吸器的阻力突然升高，病人有吸气困难，呼吸有声音等，均可能为导管内有部分堵塞所致，应及时取出内管检查并用小毛刷清洗消毒后再插入气管套管内。
2.1.5 注意观察病人的下呼吸道有无分泌物堆积 如呼吸器的阻力逐渐上升，病人的肺部有干、湿罗音或哮鸣音以及PaO2下降均说明小支气管内有痰液积存。遇此情况除按时给予翻身拍背外，应加强雾化吸入及深部吸痰、分泌物过于粘稠时，可自气管切开的导管内滴入消炎和稀释痰液的药物。我院常用的气管切开滴入药物有：2%苏打液（可稀释痰液），青霉素40万U、链霉素0.5g、乙酰胱胺酸0.5g加注射用水至20ml（用于抗炎、稀释痰液）；1%新霉素20ml、麻黄素10mg、地塞米松2mg（有消炎、扩张支气管、消水肿的作用）等。
2.2 护士应了解用药之机理，以便有目的的观察病情及护理，例如使用皮质激素抢救创伤后呼吸功能不全的病人，有较好的作用，主要是刺激Ⅱ型细胞，产生肺表面活性物质，防止肺泡萎陷，减轻肺泡膜的水肿。增加心肌收缩力，降低外周阻力改善末梢循环。原则上应用激素24小时后，即可停药，如须较长时间用药，则应注意观察病人的口腔粘膜，定期检查尿、痰标本有无霉菌生长，严密观察病人的体温、脉搏和血压变化及有无发生消化道出血、穿孔等并发症。
2.3 要准确的记录出入量，严格控制入水量。因此，最好能使水的出入量达到显性负平衡，即尿量超过输液量。
2.4 ARDS合并感染的病例极易出现DIC，因此，应注意观察病人有无出血倾向（皮肤有出血点，球结膜出血及消化道出血等症状），每日须查血小板计数及取周围静脉血用试管法测凝血时间。如血小板计数低于10万/mm�3，凝血时间在7分钟以内，说明呈高凝状态，应连续观察并作DIC常规检查。如血小板低于7万/mm�3，凝血时间在5分钟以内，则应按医嘱于静脉内给予抗凝剂一肝素（一般成人第―次给50mg，以后每6小时给25mg），使凝血时间延长到10―20分钟，超过20分钟，可停用抗凝剂1次，同时继续观察血小板上升情况和出血倾向的恢复。
