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[摘要] 目的：探讨外伤性脾破裂的治疗方法，提高基层对外伤性脾破裂的诊治水平。方法：对2003年1月－2010年12月就诊于我院的138例外伤性脾破裂患者进行治疗，非手术治疗患者严密监测自身状况，调解水电解质平衡，积极抗炎治疗。手术患者根据患者自身病情进行全脾切除术、脾修补术或部分切除术。结果：非手术治疗患者8例全部治愈。治愈率100％。手术患者129例治愈，9例死亡，治愈率99.2％。术后感染7例均治愈。结论：外伤性脾破裂患者及时诊治选择合适的治疗方法对治愈有重要意义。
[关键词] 脾切除术；部分切除术；脾修补术；诊治
[中图分类号]R657，6+2 [文献标识码]A [文章编号]1007―8517(2011)15―0094―01
脾脏是人体最大的淋巴器官，实质由红髓和白髓组成，质地脆软，是腹部器官中容易受伤的脏器之一。脾破裂占腹腔脏器损伤的30％～70％，居腹部闭合性损伤的首位，其中20％～30％的脾破裂合并其他内脏伤，为常见的急腹症之一。治疗方法按患者自身病情分为手术治疗和非手术治疗。笔者对2003年1月至2010年12月就诊于我院的138例外伤性脾破裂患者进行治疗，收集临床资料并进行分析，现报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
本组患者138例中，男性79例，女性59例。年龄12～78岁，平均年龄(37±3.5)岁。外伤原因：交通事故86例，锐器致伤19例，撞击伤10例，摔伤10例，挤压伤7例，不明原因6例。最早伤后1h就诊，最迟21d就诊。闭合性损伤126例，开放性损伤12例。
1.2 诊断依据
(1)外伤史：尤其左侧9～11肋骨折患者；(2)内出血表现及血压变化；(3)腹部体征：腹部压痛，持续性疼痛，左上腹部位最明显，腹膜刺激征，叩诊移动性浊音。(4)腹部穿刺左下腹抽到不凝固血液。(5)B超：脾脏外形增大，实质内超声回声杂乱，呈现不规则增强回声或弱回声，脾脏内有不规则无回声区；脾外包膜连续性中断或模糊不清，包膜下血肿；肝肾隐窝、脾周或腹腔内存在不等量积液。
1.3 脾损伤程度分级
中华外科学会脾外科学组提出脾损伤程度分级。Ⅰ级：被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见损伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：裂伤总长度≥5.0cm，深度≥1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受损；Ⅲ级：伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。
1.4 治疗
手术治疗：Ⅰ、Ⅱ级脾损伤，无其他合并伤害选择脾修补术，保存全脾。Ⅲ级皮损伤、脾脏部分严重破碎采用脾部分切除术。Ⅳ级脾损伤或广泛并发伤不能有效止血患者采取全脾切除术，术后患者病情稳定可外加自体脾组织大网膜移植术。
非手术治疗：8例患者入院时无其他脏器合并损伤，采取卧床、输液输血、抗感染和营养支持治疗。监测体征如心率、血压、体温，并安抚患者心情并随时做好手术的准备。出院后3月内忌体力劳动。
2、结果
2.1 8例非手术治疗患者全部治愈，复诊时患者基本状况良好，各项指标正常腹部B超未见异常。治愈率100％。
2.2 手术患者130例单纯脾切除术30例；脾修补术62例；脾部分切除术21例；脾切除+自体脾组织大网膜移植术25例。死亡9例，系失血过多休克8例，1例就诊较晚，入院不久因合并其他重要脏器损伤死亡。治愈率99.2％。其中术后感染7例，积极抗炎治疗加免疫调节治愈。
3、讨论
脾脏位于人体左上腹部，其血运丰富质地脆软，受外力打击容易破裂，外伤性脾破裂可以引起出血甚至致死。外伤后应及时确诊脾破裂并进行治疗，早期诊断时患者外伤史及伤后血压变化、心率脉搏、腹部叩诊浊音考虑脾破裂。B超检查准确性高，操作简单快捷，无创，对及时诊断具有重要意义。腹部穿刺检查抽出不凝血液为脾破裂重要指征，合并疼痛等症状，一旦确诊，及时止血，补充有效血容量，防止休克是抢救的关键。
在治疗脾脏破裂的过程中应遵循一个原则：“抢救生命第一，保留脾脏第二”。根据患者自身状况，按抢救生命，止血防止发生休克，保存脾脏的顺序治疗。治疗分为手术治疗和非手术治疗，当B超显示脾脏包膜下血肿，左上腹腹部疼痛，血流状况稳定血压正常，无休克现象时，可以选择非手术治疗。本组患者中8例非手术治疗，全部治愈，治愈率100％。患者自身状况良好，保守治疗对于轻微症状有很好的效果，痛苦小。但在保守治疗过程中需密切关注病情变化，反复检测血液指标，避免出现严重并发症引起死亡。一旦出现以下状况立即手术治疗：(1)腹部症状加重，出现弥漫性腹膜炎体征，腹部穿刺抽出不凝血量增多。(2)血压下降，心率加速，输血或补液后仍不稳定。(3)输血后红细胞压积不升甚至继续下降。(4)B超发现脾被膜下血肿，脾实质内血肿破裂或腹腔内移动性液性暗区明显扩大。
脾脏是重要的免疫器官，脾切除后会影响机体的免疫功能。因此为患者尽量保存健康脾脏，除脾全切除外，脾部分切除、脾修补术、自体脾组织移植术在临床上应用取得很好效果。基层医院医疗条件相对于大医院较差，但在治疗外伤性脾破裂过程中我们不断完善科室设备，基本能完成不同患者的手术要求，施行自体脾组织大网膜移植术等修复组织手术。在本组患者中我们可以发现，交通伤致脾破裂是第一位的，患者合并其他不同脏器的出血受损，因此外伤性脾破裂需手术治疗时，我们将Ⅰ、Ⅱ级脾损伤患者进行脾修补术，Ⅲ级脾损伤、脾脏部分严重破碎采用脾部分切除术。最为严重的Ⅳ级损伤则进行全切除术。术式的选择有助于保存剩下健康脾脏组织，提高患者术后生活质量。
患者术后感染是较为严重的一个问题，出血多，免疫力降低，交通伤致伤口不洁导致患者感染而出现并发症，手术或非手术治疗都会出现感染，医生因引起重视。基层医院在遇到这样常见的损伤时，首先诊断准确，及时止血，否则后果严重，手术治疗不能千篇一律，尽量保存患者肝脏组织。当合并多脏器损伤脾脏大出血不能及时止住时果断切除全脾，保存手术不能完全代替全切除术。总之，治疗时应及时准确，密切关注生命体征，抢救患者生命。
参考文献
[1]包万智，外伤性脾破裂诊治进展[J]，中国实用医药，2011，6(1):247―248
[2]王志宏，外伤性脾破裂的超声诊断[J]，青岛医药卫生，2010，42(1):42―43
