【www.zhangdahai.com--爱国演讲稿】
[摘要] 目的 提高克氏针钢丝张力带固定尺骨鹰嘴骨折的疗效。方法 回顾性分析研究48例克氏针钢丝张力带固定术治疗尺骨鹰嘴骨折，尺骨鹰嘴骨折Colton分型，Ⅰ型撕脱型15例，Ⅱ型斜型14例，Ⅲ型横型16例，TV型粉碎型2例，合并冠状突骨折1例。结果 平均手术时间约30～45min，术后2～3日即行功能锻炼，术后12～14d行伤口拆线，术后随访1～6年，平均3.5年，肘关节功能HSS评价：优秀率达95.8％。术后并发症：克氏针退出1例，骨不愈合1例，创伤性关节炎1例，发生率为6.25％。结论 克氏针张力带内固定术符合尺骨鹰嘴骨折解剖特点及损伤机制要求，具有操作简单、固定有效、早期功能锻炼、术后并发症少、费用低廉等优点，但是对于粉碎型骨折及尺骨冠状突骨折疗效差，应尽量避免使用。
[关键词] 克氏针；张力带固定术；尺骨鹰嘴骨折
[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）12-16-03
Analysis of Therapeutic Effect of Kirschner Needle and Steel Wire Tension-band Fixation in Treatment of Olecranon Fracture
WANG Yu1WANG Shanchen2
1.Department of Orthopedics，The First Hospital of Traditional Chinese Medicine in Changde City，Hunan 415000； 2. The General Hospital of Guangzhou，Guangzhou Military Area Command，Guangzhou 510010
[Abstract] Objective To discuss the therapeutic effect of the olecranon fracture treated with kirschner needle and steel wire tension-band fixation. Methods The forty-eight cases with olecranon fracture treated with kirschner needle and steel wire tension-band fixation were analyzed and researched，according to the colton typing of the the olecranon fracture：including Ⅰ vulsion type 15 cases；Ⅱ oblique type 14 cases； Ⅲhorizontal type 16 cases；Ⅳ crash type 2 cases；one case conbined with coronal fracture. Results Mean operation time was about 30～45 min，functional exercise performing postoperation was 2 ～3 days， wound cure postoperation was 12～14 days，the postoperation follow-up time was 1～6 years，average time was 3.5 years. the outcome of the elbow joint function by HSS evaluation，excellent and good rate was95.8％ Postoperative complications： one case kirschner needle exit，one case bony disunion and one case raumatic arthritis. Conclusion The olecranon fracture treated with kirschner needle and steel wire tension-band fixation，it is consistent with the anatomy feature and injury mechanism of the olecranon process of ulna fracture，have many advantages，such as operation simple，fixation steady，few postoperative complications，can perform functional exercise early and cure cast low，but have poor effect on crash and coronal fracture，so should avoid to be used as far as possible.
[Key Words] Kirschner needle；Tension-band fixation； Olecranon fracture
尺骨鹰嘴骨折是上肢常见的关节内骨折，骨折后复位固定如何直接影响术后功能的恢复，对于尺骨鹰嘴骨折手术治疗目前分为克氏针固定、克氏针钢丝张力带及尺骨鹰嘴解剖钢板等三种术式。
单纯的克氏针固定术虽然操作简单、创伤相对较小，但是固定强度欠佳，易并发松动、退钉、移位、关节畸形等不适；尺骨鹰嘴解剖钢板虽然固定稳定，但是术中软组织剥离较广泛、创伤较大，且固定螺钉易突进关节腔并发创伤性关节炎。现就我科自1998～2006年收治克氏针张力带固定尺骨鹰嘴骨折48病例回顾性复习研究的应用体会报道如下。
1材料与方法
本组病例共48例，男女比例2∶1，尺骨鹰嘴骨折按Colton分型[1]，Ⅰ型撕脱型15例，Ⅱ型斜型14例，Ⅲ型横型16例，Ⅳ型粉碎型2例，合并冠状突骨折1例。
2结果
平均手术时间约30～45min，术后第3日即行功能锻炼，术后12～14d行伤口拆线，术后随访1～6年，平均3.5年，肘关节功能HSS评价[2]：优秀率达95.8％。术后并发症：克氏针退出1例，经拔除石膏外固定至骨质愈合；骨不愈合1例，再次切开植骨尺骨钩钢板内固定术；并发创伤性关节炎1例，口服非甾体类消炎药缓解症状，其术后并发症发生率为6.25％。尺骨鹰嘴骨折手术前后的X线片见图1~4。
3讨论
3.1尺骨鹰嘴骨折的解剖特点及损伤机制
尺骨鹰嘴和其前面的冠状突共同构成半月切迹，尺骨鹰嘴上粗糙面近四方形，有肱三头肌附着，前面冠状突有肱肌附着，因此尺骨鹰嘴背侧为张力侧。尺骨鹰嘴骨折大多为波及到半月切迹的关节内骨折，直接暴力常致横断或粉碎性骨折。间接暴力多由肘关节屈曲位时附着于尺骨鹰嘴的肱三头肌猛烈收缩，造成尺骨鹰嘴撕脱骨折，多为斜形或横形骨折。三维有限元模型分析尺骨鹰嘴力学特点，亦认为尺骨鹰嘴骨折是由肱二头肌肌力、肱三头肌肌力和肘关节的反作用力共同形成了剪切弯曲应力所致，骨折多发生在尖腰部，骨折线多呈横形或短斜形[3]。骨折后由于远近端屈伸肌肉的附着牵拉，骨折断端易造成较大移位，骨不愈合率较高。尺骨鹰嘴骨折多为关节内骨折，治疗要求解剖复位，牢固固定，早期行肘关节活动功能锻炼。尺骨鹰嘴的解剖特点及损伤机制要求骨折治疗应用张力带原理固定，任何可抵抗张力的器械均可作为张力带应用，张力带置于骨折的张力侧，屈曲时可将张应力转变为压缩力，从而增加骨折固定的稳定性，并可在骨折前缘防止间隙出现[4]。
3.2克氏针张力带内固定手术方式
手术取肘后正中切口，充分显露骨折端后，先将患肘于伸直位行骨折复位，巾钳钳夹临时固定，自骨折近端中央部分平行钻入2枚直径为1.5mm克氏针做髓内固定，其方向略偏向掌侧，针尾留置约5mm，在远端骨折块距骨折线1.5～2.0cm处横行钻一骨孔，选用18～22号钢丝穿过骨孔，将钢丝两端相互交叉，并穿过两克氏针尾部，抽紧钢丝，骨折部适度加压，再将克氏针尾端弯曲，击入近端骨块中。
3.3术中注意事项
克氏针进针定位：一般在正位片中外、中内1/3，侧位片后1/3处进针，选此处进针既可以避免固定骨质不够引起撕脱导致固定失效，又可避免固定骨质过厚勿进关节腔影响关节活动，同时两侧进针间距均匀可以使骨折两端的受力均衡，增加骨折端固定的稳定性。另外根据力学杠杆原理，尺骨鹰嘴骨折背侧是骨折的张力侧，越靠后侧固定，张力越大，骨折端固定越牢靠。
克氏针进针方向：进针方向自骨折近端向尺骨髓腔远端与尺骨上端背侧缘平行进入，不交叉，不穿过骨皮质。因为交叉可能导致克氏针在髓腔内发生撞碰可能，必然会调节进针的位置及方向，此时骨折两端的固定应力亦会随之失衡[5]，可能会导致一侧骨折端分离力增大，骨折愈合时间延迟，同时此位置角度的克氏针在受力时将在水平方向和垂直方向分别产生分力。当肘屈伸活动时，水平力使针孔扩大，而垂直力使针上下滑动，较易发生克氏针的松动和滑出[6]。穿过骨皮质虽然固定强度增大，但是除了上述因素外，还可能并发克氏针穿出针尖留置过长，损伤周围附着组织，导致不必要的并发症[7]；同时由于克氏针不像螺钉有螺纹嵌插固定，固定力较弱，再加之屈伸活动时，针尖周围肌肉的收缩对克氏针的作用力可导致针孔松动，固定力减弱，针孔扩大，进一步增加退针的可能性。这与髌骨骨折克氏针张力带固定方法有所不同，因为髌骨整块骨是松质骨，其克氏针固定两端可以双向移动加压，尺骨鹰嘴部属松质骨，尺骨上段则属皮质骨，如果两端同时固定，固定强度鹰嘴部明显，根据力的相互作用原理，必然是应力集中向应力非集中分散，即尺骨上段向鹰嘴部方向作用力，此作用力亦可增加克氏针退出的可能。
钢丝、克氏针的粗细：克氏针、钢丝的粗细应适宜，一般克氏针直径1.5mm，钢丝16号才能对抗术后早期功能锻炼时骨折端的分离力及折弯力，否则克氏针会弯曲，钢丝会发生断裂[6]。本组1例术后第三天克氏针自内往外脱出退针，其走行方向未平行，交叉部分经双层皮质，导致一侧应力不均，针孔松动而退出，固定失效而并发骨不愈合。
横孔的处理：横孔位置不能太靠背侧，亦不能太靠前，太靠背侧可能产生背侧骨质劈裂，太靠前可能与髓内克氏针碰撞[8]。
钢丝捆绑力度及固定时患肘位置：钢丝8字固定前需将钢丝抽紧理顺再拧紧固定，否则固定力将减弱，同时张力带不能太紧，太紧有可能使关节面嵌插压缩，太松则达不到张力带的作用，应以微屈肘位时骨折无缝隙为度[8]。一般微屈患肘30°固定，因为此位置尺骨鹰嘴背侧即可产生张应力[9]。
克氏针尾端的处理：将尾端向后上弯曲，再敲击使克氏针进入髓腔稍许，尾端压入鹰嘴，避免钢丝脱出及张力带自动解除[6]。
术后功能锻炼方式：术后功能锻炼不能操之过急，反之欲速则不达。术后第2天可行患指握抓活动，术后第3天开始增加患肘屈曲幅度，每天增加5°左右，逐渐加压，随着屈曲的幅度逐渐增大，对骨折端的应力加压亦随之增加，当屈曲至90°功能位时，一般为骨折后两周左右，与此同时原有骨折端开始骨质吸收，骨折间隙增大，如无应力加压很可能会并发骨折延迟愈合或不愈合，而此时屈曲位张力带应力则满足了此方面的微动加压，使骨折端更好地愈合，更好地防止了骨不愈合的发生。
克氏针张力带内固定术的优势：操作简单，骨膜剥离少，能早期活动，并发症少，费用低廉。克氏针张力带内固定术的限制：粉碎型骨折及尺骨冠状突骨折疗效差，术后易移位，固定易失效[10，11]。本组1例粉碎性骨折患者，因经济原因使用钢丝张力带固定术，术后骨面不平，畸形愈合，并发创伤性关节炎，生活质量差，需长期服用非甾体类口服药。
综上所述，克氏针张力带内固定术符合尺骨鹰嘴骨折解剖特点及损伤机制要求，具有操作简单、固定有效、早期功能锻炼、术后并发症少、费用低廉等优点，但是对于粉碎型骨折及尺骨冠状突骨折疗效差，应尽量避免使用。
[参考文献]
[1] Colton CL. Fractures of the olecranon in adults： classification and management[J]. Injury，1973，5（2）：121-129.
[2] 刘云鹏，刘忻. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：205-206.
[3] 齐振熙，何善海. 尺骨鹰嘴三维有限元模型的力学分析[J]. 福建中医学院学报，2002，12（3）：16-18.
[4] 郭应禄，祝学光. 外科学[M]. 北京： 北京大学出版社，2003：801-805.
[5] 荣国威. 骨科内固定[M]. 北京：人民卫生出版社，1995：22-170.
[6] 闵敏. 尺骨鹰嘴骨折术后并发症及预防[J]. 九江医学，1995，10（2）：20-22.
[7] 郝晨光，邵林，杨大平，等. 经双皮质克氏针张力带治疗尺骨鹰嘴骨折术后前臂旋后功能障碍[J]. 中国骨与关节杂志，2006，21（7）：550-553.
[8] 杨志明. 骨科常用手术技巧[M]. 北京：人民军医出版社，2006：124.
[9] 齐振熙，何善海. 钳夹加压骨定器治疗尺骨骨折的三维有限远分析[J]. 中国骨伤，2003，16（8）：459-462.
[10] Nork SE， Jones CB， Henley MB. Surgical treatmentofolecranon fractures[J]. Am J Orthop，2001，30（7）： 577-586.
[11] Swor TM，Watkins JP，Bahr A，et al. Results of plate fixation of type 1b olecranon fractures in 24 horses[J]. Equine Vet J，2003，35（7）： 670 -675.
（收稿日期：2008-09-19）
